Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности.
Лечение начинать с подбора режима оксигенотерапии, доступа к вене.
1.Оксигенотерапия (маска, усы) при первой степени ОСН- Fi02- 30%, при второй степени- Fi02 – более 50%, при третьей степени Fi02 –более 80%, используется метод СДППД, при неэффективности интубация, ИВЛ с положительным давлением конца выдоха.
2.Кардиостимулирующая терапия при синдроме малого сердечного выброса (способ введения центральная вена):
Допамин 4% - скорость введения 5-7.5 мкг\кг\мин - титровать до получения индивидуальной эффективной дозы. Действие препарата начинается через 3-4 минуты от начала введения. 1мл 4%р-ра допамина развести в 100 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Инотропная доза 0.6мл\кг\час, вазопрессорная доза 1.2мл.кг\час. Добутамин – скорость введения 2-10 мкг\кг\мин.
Для инотропной поддержки при ОСН, не сопровождающейся синдромом малого сердечного выброса и на фоне скорригированного метаболического ацидоза:
Дигоксин 0.025% - в\в струйно медленно доза насыщения 0.03-0.05 мг\кг за 24-36 часов в три приема с интервалом 8-12 часов (1\2+ 1\4+1\4), затем поддерживающая доза 1\8 от дозы насыщения.
3.Введение быстродействующих петлевых диуретиков: фуросемид, лазикс – доза 1-3 мг\кг.
4.Для снижения давления в малом круге кровообращения вазоактивные препараты:
раствор эуфиллина 2.4%- 5-8 мг\кг в\в струйно медленно.
раствор пентамина 5%- 2-3 мг\кг в\в струйно медленно под контролем АД!.
раствор ниропрусида натрия 0.1-3 мкг\кг\мин, раствор нитроглицерина 0.5-06 мкг\кг\мин под контролем АД!
5.Коррекция метаболического ацидоза раствором бикарбоната натрия 4%- 2-4 мл\кг в\в медленно.
6.Кардиотрофная терапия:
раствор 10% глюкозы с инсулином (1 ед на 3-5гр. глюкозы), концентрация калия не более 1% в растворе.
Рибоксин, панагин, неотон (экзогенный фосфокреатин)
7.Для снижения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран:
раствор преднизолона 3%- 2-2.5 мг\кг\сутки в\в струйно или дексаметазон в дозе 0.3-0.5 мг\кг\сутки.
8.Объем водной нагрузки определяется степенью декомпенсации:
1 степень - определяется физиологической потребностью (ФП)
2 степень - определяется 80% от ФП
3 степень объем жидкости ограничивается до 50% от ФП.
Неотложная помощь при утоплении и термических ожогах.
Первая помощь при утоплении
· Оценить состояние шейного отдела позвоночника. Шею необходимо линейно иммобилизовать.
· Начать базовую реанимацию.
· Если доступно реанимационное оборудование, дать кислород через мешок / клапан/маску.
· Высок риск аспирации желудочного содержимого. Интубировать как можно скорее - в этой ситуации лекарства часто не нужны.
· Если лекарства доступны - быстрая последовательная индукция.
· Ввести зонд для декомпрессии желудка. Через него же желудок можно будет промыть.
Расширенная медицинская помощь при утоплении
· Если внутренняя температура менее 30 °С, отказаться от адреналина и других реанимационных препаратов.
· Выше 30 °С - наименьшие рекомендованные дозы с удвоением интервала между введениями.
· Если есть ФЖ, сначала нанести три разряда, но от дальнейших попыток дефибрилляции следует воздержаться до повышения внутренней температуры до 30 °С.
Активное согревание
Первая помощь при утоплении вряд ли окажется успешной, если внутреннюю температуру не удастся поднять выше 32 °С. Наладить ректальный или (предпочтительно) пищеводный мониторинг температуры.
· Снять всю мокрую одежду и вытереть насухо пациента.
· Использовать согревающее одеяло с наддувом теплого воздуха, согревать все жидкости перед внутривенно введением.
· Если возможно - обогревать дыхательный контур респиратора или применять циркуляционную систему с поглотителем углекислоты и низким газотоком с согреванием вдыхаемой газовой смеси (NB при гипотермии продукция СО2 снижена).
· Промывать желудок и мочевой пузырь физраствором, согретым до 40-42 °С.
· Промывать брюшную полость бескалиевым Анализирующим раствором, согретым до 40-42 СС, 20 мл/кг/15 мин на цикл.
· Экстракорпоральный контур с согреванием крови.
· Полное обследование на наличие других повреждений.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ
Прежде всего, необходимо прекратить действие термического агента на кожу. Одежда вокруг обожженной поверхности обрезается. Пораженный участок кожи при ожогах I степени можно поместить под струю проточной холодной воды до чувства онемения в обожженном участке. При этом уменьшается боль и чувство жжения. Затем на ожог I степени можно нанести противоожоговые аэрозоли или мазевую повязку с хлорамфениколом (синтомициномª), сульфаниламидом (стрептоцидомª), нитрофуралом (фурацилиномª) и т.д. При ожогах II-IV степени, сопровождающихся резко выраженным болевым синдромом, проводят обезболивание и только после этого кожу вокруг ожога очищают антисептическими растворами.
На обожженную поверхность без предварительной ее обработки накладывается сухая асептическая повязка. При поражении лица повязки не накладываются. Больного необходимо отправить в лечебное учреждение. До и во время транспортировки очень важно обеспечить больному покой, согреть (укутать) одеялом, напоить теплым чаем. При ожогах II степени и выше необходимо проводить профилактику столбняка.
При ожоговом шоке при оказании первой помощи необходимо проводить обезболивание (по назначению врача). По возможности необходимо сразу же налаживать внутривенное переливание кровезаменителей (реополиглюкинª, полиглюкинª и т.д.), если длительность транспортировки превышает 1 ч, то объем вливаемых жидкостей увеличивается до 1000-1500 мл, вводятся глюкокортикоиды: преднизолон 60-90 мг, гидрокортизон 125-250 мг. Для поддержания сердечно-сосудистой системы вводятся сердечные и мочегонные средства. Обожженные поверхности закрывают сухими стерильными повязками или обертывают стерильной простыней. Необходима срочная госпитализация. В стационаре с первых же дней проводят профилактику бактериальных осложнений.
104.Лейкозы. Методы диагностики. Принципы лечения.
Острые лейкозы (ОЛ) являются наиболее распространенной онкологической патологией у детей. В основе заболевания лежит образование клона злокачественных бластных клеток, имеющих одну общую клетку-предшественницу. Бласты инфильтрируют прежде всего костный мозг, угнетая нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к их постепенному вытеснению. Для многих типов лейкозов характерна также бластная инфильтрация внутренних органов. Заболевают лейкозами лица преимущественно детского и молодого возраста.
Лейкозы встречаются с частотой 4-5 случаев на 100 000 детей. В детском возрасте наблюдаются те же формы лейкозов, что и у взрослых, за исключением хронического лимфолейкоза. При этом отмечается значительное преобладание острых лейкозов: на острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) приходится 76-82% случаев, на острый нелимфобластный – 17-21%, на хронические формы (хронический миелолейкоз) – 3% случаев. Наиболее высокая заболеваемость острыми лейкозами регистрируется в возрасте 2-4 года – так называемый «младенческий пик». В этот период мальчики болеют чаще, чем девочки. С 11-12 лет заболеваемость мальчиков и девочек имеет примерно равный уровень. В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении острых лейкозов. Пятилетняя выживаемость у детей с ОЛЛ составляет 70% и более.
Диагноз ОЛЛобязательно должен подтверждаться лабораторно. Для картиныпериферической кровихарактерно наличие бластных клеток, уменьшение количества созревающих и зрелых форм, между бластами и зрелыми клетками возникает разрыв (лейкемическое окно –hiatusleucemicus). Иногда бласты не выходят в периферическую кровь (алейкемический вариант), при этом часто увеличено количество лимфоцитов. Количество лейкоцитов очень вариабельно от глубокой лейкопении до выраженного гиперлейкоцитоза. Последний при остром лейкозе всегда связан с высоким бластозом. Характерны гемоглобинопения, эритропения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
Миелограмма является решающим методом в постановке диагноза. Бластная метаплазия костного мозга сочетается с угнетением нормальных ростков кроветворения. Диагностическим считается количество бластных клеток в костном мозге более 5%. Однако при количестве их от 5 до 30% рекомендуют не начинать лечения, а сделать повторную стернальную пункцию через 3-4 недели. Это связано с тем, что у детей, особенно раннего возраста, бывает трудно определить ту грань, когда можно говорить о лейкозе с уверенностью. В связи с легкостью возврата к эмбриональному кроветворению у детей с сепсисом, гемолитической болезнью новорожденных, другой тяжелой патологией в периферической крови и костном мозге определяется повышенное количество бластов (лейкемоидная реакция бластного типа). Лечение цитостатиками и глюкокортикоидами может назначаться только при установленном диагнозе лейкоза.
Стратегия лечения ОЛЛ:
1. Индукция ремиссии
2. Консолидация ремиссии
3. Лечение ЦНС
4. Поддерживающая терапия
Тактика лечения ОЛЛ:
1. Максимально переносимые дозы препаратов
2. Минимальное промежуточное время между введением отдельных доз
3. Интенсивное лечение побочного действия препаратов
Протокол, разработанный педиатрами-гематологами Германии и Австрии (ALL-BFM-90).
1.Индукция ремиссии. 4-6 недель
Винкристин 1,5 мг/м2 один раз в неделю в\в
Преднизолон 40 мг/м2 через рот на 2-3 приема утром и днём
Жидкостная терапия в сочетании с аллопуринолом для ликвидации последствий гиперурикемии.
2. Консолидация
L-аспарагиназа 6000 ед/м2 в/в 14 дней, эндолюмбальное введение метотрексата, гидрокортизона, цитозинорабинозида. или облучение головного мозга.
3. Поддерживающая терапия
6-меркаптопурин 50 мг/м2 в сутки в 3 приёма ежедневно
Метотрексат 20 мг/м2 в сутки
Винкристин 1,5 мг/м2 каждые 8 недель внутривенно.
Преднизолон 40 мг/м2 в сутки внутрь 4 недели через каждые 8-12 недель