Настоящее положение является официальным вызовом на соревнования.

Оргкомитет

Струихин Игорь Алексеевич

тел.: 8 (343) 290-24-68

Приложение № 1 (Форма заявки на участие в соревнованиях)

Заявка

на участие в первенстве и чемпионате Свердловской области

по Киокушинкай

 

23 февраля 2017 г. г. Екатеринбург

 

 

Бранч-Чиф, Федерация

 

Мальчики 8-9 лет

№	Фамилия, имя участника	лет	дата рождения	кю / дан	точный вес	город, Федерация	Тренер Ф.И.

Девочки 8-9 лет

№	Фамилия, имя участника	лет	дата рождения	кю / дан	точный вес	город, Федерация	Тренер Ф.И.

Младшие юноши 10-11 лет

№	Фамилия, имя участника	лет	дата рождения	кю / дан	точный вес	город, Федерация	Тренер Ф.И.

Младшие девушки 10-11 лет

№	Фамилия, имя участника	лет	дата рождения	кю / дан	точный вес	город, Федерация	Тренер Ф.И.

Средние юноши 12-13 лет

№	Фамилия, имя участника	лет	дата рождения	кю / дан	точный вес	город, Федерация	Тренер Ф.И.

Средние девушки 12-13 лет

№	Фамилия, имя участника	лет	дата рождения	кю / дан	точный вес	город, Федерация	Тренер Ф.И.

Старшие юноши 14-15 лет

№	Фамилия, имя участника	лет	дата рождения	кю / дан	точный вес	город, Федерация	Тренер Ф.И.

Старшие девушки 14-15 лет

№	Фамилия, имя участника	лет	дата рождения	кю / дан	точный вес	город, Федерация	Тренер Ф.И.

Юниоры 16-17 лет

№	Фамилия, имя участника	лет	дата рождения	кю / дан	точный вес	город, Федерация	Тренер Ф.И.

Юниорки 16-17 лет

№	Фамилия, имя участника	лет	дата рождения	кю / дан	точный вес	город, Федерация	Тренер Ф.И.

Мужчины

№	Фамилия, имя участника	лет	дата рождения	кю / дан	точный вес	город, Федерация	Тренер Ф.И.

Женщины

№	Фамилия, имя участника	лет	дата рождения	кю / дан	точный вес	город, Федерация	Тренер Ф.И.

 

К участию в турнире допущено ___________________________ человек М.П.

количество прописью спортивного диспансера

Врач ________________________________________________ М.П.

личной печати врача

 

Бранч-Чиф ________________________________________ М.П.

 

Приложение № 2

(расписка для детей, юношей,

девушек, юниоров и юниорок)

 

От гражданина РФ _________________________ _________________________________________,

«___» ______________ _______ года рождения,

паспорт ______________, выдан _____________

__________________________________________

«___» __________________ ____________ года,

зарегистрированного по адресу: ______________

__________________________________________

 

гражданки РФ _____________________________ _________________________________________,

«___» ______________ _______ года рождения,

паспорт _______________, выдан _____________

__________________________________________

«___» __________________ ____________ года,

зарегистрированной по адресу: _______________

__________________________________________

 

Расписка

 

Мы, гражданин РФ ________________________________________________________________________________________ и

гражданка РФ ________________________________________________________________________________________________

являемся родителями гражданина (-ки) РФ ____________________________________________________________

______________________ «___» ____________________ ___________ года рождения, паспорт ______________________,

выдан __________________________________________________________________________________________________________

«___» _______________________ _______ года, зарегистрированного (-ой) по адресу: ______________________

__________________________________________________________________________________________________________________,

свидетельство о рождении: Серия _______ № ______________, выдано «___» ______________ ________ года

______________________________________________________ ЗАГС города ___________________________________________,

полностью осознавая, что Киокушинкай является контактным единоборством, разрешаем своему (-ей) сыну (дочери)

 

_______________________________________________________________________________________________________ принять

 

участие в Закрытом первенстве Уральского Федерального Округа «Кубок Урала» по кумитэ Киокушинкай каратэ (код вида спорта 1730001411Я) 23 февраля 2017 года по адресу:

г. Екатеринбург, ул. Коминтерна 16, 7 этаж, зал борьбы УрФУ.

Всю ответственность за данное решение берем на себя, в случае получения нашим ребенком травм или несчастного случая, никаких претензий к организаторам турнира, тренерскому, инструкторскому и судейскому составу не имеем и иметь не будем.

 

 

Город: ____________________________ Дата: ______________________ 2017 г. Подпись: ______________________

 

 

Приложение № 3 (расписка для взрослых)

 

РАСПИСКА

СПОРТСМЕН:

Я, _________________________________________________________________________________________________,

Фамилия, Имя, Отчество спортсмена

паспорт:

серия _________ , номер ___________ , выдан ___________________________________________ , дата ________________

дата рождения _______________________________________________________________________________________________

 

знаю и понимаю Правила проведения соревнований по Киокушинкай и обязуюсь их выполнять на Закрытом Чемпионате Уральского Федерального Округа «Кубок Урала» по кумитэ Киокушинкай каратэ среди мужчин и женщин 23 февраля 2017 г.

В случае получения травм, претензий к организаторам турнира не имею.

 

Дата: ________________________________ Подпись: __________________________

 

ТРЕНЕР:Подпись спортсмена удостоверяю.

 

Дата: _________________________________ МП Подпись: __________________________