Нотариально заверенный перевод паспорта, квитанция об оплате госпошлины, справки о

Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по городу Москве

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Вид на жительство серия

№

Место для фотографии

выдан “

”

г.

Начальник

(наименование территориального органа ФМС России)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

“

”

г.

(35 х 45 мм)

М.П.2

Прошу выдать мне вид на жительство.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлениемналичие разрешения на

временное проживание № 0000/00 от 00.05.2016, срок действия до 00.05.2019 года, выдано УФМС

России по городу Москве

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Фиркало Ирина, Firkalo Iryna,

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского

Урожденная Фиркало Ирина Сергеевна

(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),

Фамилию, имя, отчество не меняла

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

причину и дату изменения (изменений))3

2. Число, месяц, год и место рождения 27 ноября 1987 года рождения, Украинская ССР,

Город Донецк

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина, приобретено автоматически по месту проживания в

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

Году

4. Пол женский

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт серия АА № 000000, выданный

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

органом 1435, выдан 30 августа 2016 года, действителен до 30 августа 2026 года

6. Национальность украинка

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание православие

(указывается по желанию)

8. Семейное положение незамужняя

(женат (замужем), холост (незамужняя),

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Отношение к заявителю Фамилия, имя, отчество Год и место рождения Гражданство (подданство) Страна проживания и адрес Место работы, учебы

Отец Фиркало Сергей Владиславович 29.10.1965 года рождения, город Донецк, Украинская ССР Российская Федерация РФ, Ростовская обл., Белокалит- венский р-н, п. Синегорский, ул. Индустриальная, д. 9 ООО «Шахтоуп- равление «Садкинское»

Мать Фиркало Татьяна Николаевна 25.10.1966 года рождения, город Донецк, Украинская ССР Украина Украина, г. Донецк, ул. Павла Колодина, д. 26, кв. 1 Не работает

10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)4:

Дата (месяц и год) Должность с указанием организации Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)

приема увольнения

Декабрь 2015 по настоящее время АО «МЦ НТТ», старший секретарь Российская Федерация, город Москва, Киевское шоссе, домовладение 6, строение 1

11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:

Вид дохода Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)

1. Доход по основному месту работы за 2016 год за 2015 год 461 545 рублей 85 копеек 16 739 рублей 13 копеек

2. Доход от места работы по совместительству не имею

3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях не имею

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях не имею

5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) не имею

6. Иные: не имею

12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)ИНН 00000000000000,

свидетельство серия 00 № 00000000000, выдан 03.10.2015г. Инспекцией федеральной____ налоговой службой № 21 по городу Москве

(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации Не имею

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

14. Адрес места жительства (пребывания), телефон 109153, Российская Федерация, город

Москва, улица Привольная, дом 00, корпус 0, квартира 0, мобильный телефон: 0-000-00-00-00

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

нотариально заверенный перевод паспорта, квитанция об оплате госпошлины, справки о

доходах физического лица 2-НДФЛ, медицинское заключение врача психиатра- нарколога,

сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, медицинское заключение об отсутствии

инфекционных заболеваний, сертификат о владении русским языком, знании истории