Предварительный диагноз и его обоснование
Учитывая:
¨ данные анамнеза: Заболела остро 29 ноября. Заболевание началось с кашля. Вызвали участкового педиатра, была направлена в ГДКБ №, состояние ухудшилось.
¨ на основании данных осмотра больной при поступлении: ЧДД=34 в минуту, кожные покровы гиперемированные, влажные. При аускультации - дыхание жесткое; хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям.
Предварительный диагноз: Основное заболевание: Острый бронхит
План обследования больного:
¨ ОАМ
¨ ОАК
¨ ЭКГ
¨ Рентгенрография ОГК
¨ Кровь на КЛА
¨ Бак. исследование кала
¨ Флюорография
Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований
1. ОАК от 29 ноября 2005 г.
Эритроциты – 3,97*1012/л
Hb- 112 г/л
Цв. показатель – 0,84
Лейкоциты – 10,5*109/л
Эозинофилы – 1%
Нейтрофилы:
- палочкоядерные – 8%
-сегментоядерные – 60%
Лимфоциты – 29%
Моноциты – 2%
Заключение: лейкоцитоз
2. ОАМ от 29 ноября 2005 г.
Цвет – желтый
Реакция – кислая
Уд. Вес - 1008
Прозрачность – прозрачная
Белок – отр.
Лейкоциты – 2-3-0
Заключение: наличие лейкоцитов свидетельствует о воспалительных процессах.
3. ЭКГ от 29 ноября 2005 г.
ЧСС – 130 уд/мин
ЭОС вертикальное
4. Рентгенограмма от 30.11.05 г.
На ОГК диффузное усиление легочного рисунка, корни легких смешанной обструкции.
Заключение: Острый бронхит
Дневник
29.11.05 г.
t – 36,3° С ЧД -34 в мин. ЧСС -120 в мин. Жалобы на кашель, снижение аппетита, слабость, состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Зев гиперемирован, миндалины гиперемированы, жесткие. Кашель редкий. В легких дыхание жесткое, хрипы сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушено.
30.11.05г.
t – 36,6° С ЧД -30 в мин.ЧСС-120 в минуту. Состояние стабилизируется,
Жалобы на кашель, снижение аппетита, слабость, состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Зев гиперемирован, миндалины гиперемированы, жесткие. Кашель редкий. В легких дыхание жесткое, хрипы сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушено.
01.12.05 г.
t – 36,8 ° С ЧД -30 в мин.ЧСС-120 в минуту. Состояние стабилизируется,
Жалобы на кашель, снижение аппетита, слабость, состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Зев гиперемирован, Кашель редкий. В легких дыхание жесткое, хрипы сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушено.
03.12.05 г.
t – 36,4° С ЧД – 30 в мин, ЧСС – 120 в минуту. Состояние средней тяжести. Жалобы на кашель. Кожа чистая, слизистые влажные, дыхание в легких жесткое, сухие влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
План лечения
¨ Антибиотикотерапия
¨ Дезинтоксикационная терапия
¨ Бронхолитики
¨ Ингаляция с беродуалом
¨ Массаж грудной клетки
¨ Кормление молочной смесью
Расчет питания детям до одного года жизни в возрасте 1 год 3 мес Масса 9,8 кг.
Суточный объем 1100 мл. Разовая – 220 мл.
600 – Каша гречневая молочная жидкая – 120 г., Омлет паровой – 50 г. Кофейный напиток – 120 мл.
1000 – Сок фруктовый – 150 мл.
1400 – Салат из свеклы и яблок с растительным маслом – 30 г. Суп из сборных овощей, мелкошинкованных, вегетарианский со сметаной – 80 г. Мясное пюре из говядины – 40 г. Макароны отварные с маслом – 50 г. Компот из сухофруктов – 50 мл.
1800 – Смесь адаптированная «Малышка ++» - 100 г. Печенье – 15 г. Фрукты – 100 г.
2200 – Биточки рыбные паровые – 50 г. Картофельное пюре – 90 г. Чай сладкий – 100 мл.
Этиология
Вирусы (в основном респираторно-синцитиальный – 50%) – из-за высокого трофизма к слизистой оболочке бронхов, парагрипп, грипп, цитомегаловирус, бактерии ( Гр + 55 % , Гр – 45 %), внеклеточные возбудители: хламидии, микоплазмы, легионеллы.
Предраспологающие факторы:
- загрязненный воздух
- переохлаждение
- перегревание
- пассивное курение
-неблагоприятные условия в семье
- фоновые заболевания (ЖДА, рахит, ЭКД)
- сниженный иммунитет
-аномалии АФО
Патогенез
Вирусы имеющие тропизм к эпителию дыхательных путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии(интраламинарного). Кроме того, респираторные вирусы, возбудители детских капельных инфекций могут вызвать поражения нервных проводников и ганглиев, тем самым нарушая нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика простого бронхита с бактериальной пневмонией имеет большое практическое значение; диффузные изменения в легких, как и выраженная обструкция, с большой долей вероятности (более 95%) исключают пневмонию. В пользу пневмонии свидетельствуют асимметрия в распределении хрипов, стойкая фебрильная температура, выраженный токсикоз; в этих случаях вопрос решает рентгенологическое исследование. Этот комплекс симптомов свойствен аденовирусным бронхиолитам.
В пользу острого простого бронхита говорит кашель, вначале сухой, затем более мягкий, влажный. Характерно беспокойство ребенка, болезненность внизу грудной клетки, усиливающийся при кашле. Боль при кашле за грудиной бывает при трахеобронхите.
Лечение
Режим – постельный в лихорадочный период и в течение 2-3 дней после его окончания. Далее назначают щадящий палатный режим. Диета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высокоаллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. В лихорадочном периоде полезно обильное питье (жидкости в сутки в 1,5 -2,0 раза больше, чем по возрастным нормам).
Назначения:
1. Антибиотикотерапия – Ампиокс, Аугменгин, современные макролиды – Азитромицин, Кларитромицин.
2. Оспен, оральные цефалоспорины II поколения
3. Физиотерапевтическое лечение Физиотерапия (УВЧ, лазеротерапия на рефлексогенные зоны, электрофорез, содовые ингаляции).
4. Фитотерапия (корень алтея, термопсис, мята, мать и мачеха, брусника, чабрец).
5. Бронхолитики: эуфиллин, беродуал; Для ликвидации обструктивного синдрома, улучшения оттока мокроты, восстановления цилиарного аппарата.
6. b-агонисты (беротек). Можно назначить применение ГКС местно (ингаляционно) для устранения местного воспаления (пульмикорт, бекотид).
7. Витаминотерапия
Эпикриз
Больная Н., 31.08.04 года рождения поступила в экстренном порядке 29 ноября 2005 года в состоянии средней тяжести с жалобами на сухой кашель, беспокойство, беспрерывный плач, снижение аппетита.
В результате проведенного в клинике обследования (осмотра, лабораторных анализов):
При аускультации легких выслушиваются непостоянные сухие свистящие хрипы.
Дыхание жесткое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 40 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, выдох удлинен. Выявляется слизистое отделяемое. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанная. Кашель влажный, малопродуктивный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. Перкуторный звук над легкими коробочный. ОАК: лейкоцитоз, ОАМ - наличие лейкоцитов Рентгенограмма - диффузное усиление легочного рисунка, корни легких смешанной обструкции.
Диагноз: острый простой бронхит.
По поводу выявленной патологии было назначено лечение: антибиотикотерапия, посимптомная терапия, витаминотерапия, физиотерапевтическое лечение.
Прогноз – благоприятный.
Список использованной литературы
1. Н.П. Шабалов. «Детские болезни», изд. Питер, Санкт-Петербург, 2000 г.
2. А.В.Мазурин, И.М.Воронцов «Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г.
3. Л.А.Исаева «Детские болезни» М. «Медицина» 1994г.
4. С.В.Рачинский, В.К. Таточенко «Болезни органов дыхания у детей» М. «Медицина» 1997г.