Некоторые специфические личностные особенности

Краткая характеристика эмоционально-волевой и личностной сферы

Общее впечатление (благоприятное, внешний вид опрятный, неряшливый, присутствует запах грязного тела, нарушение походки) ____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Общее поведение и коммуникативные способности(контакту доступен, легко вступает в контакт, контактирует избирательно, контакт формальный, контакту не доступен, дистанцию соблюдает, склонен нарушать дистанцию, склонен к побегу, склонен к суицидальному поведению) ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Личностная сфера (круг общения и интересов, отношение к проживанию в интернате, критичность (в том числе к болезни и к инвалидности) самооценка, идентичность, потребностно-мотивационный уровень, отношение (установки) к окружающим, к труду), уровень социально-личностного функционирования (широта социальной сети (общение за пределами интерната, общение с родственниками и др.) __________________________________

___________________________________________________________________________________

Характеристика активности и участия проживающего со слов персонала (врачей, медсестер, соцработников) по результатам наблюдения за больным в (эмоционально-коммуникативные отношения, проблемы принятия, конфликтность, подчиняемость, пассивность, самостоятельное выполнение санитарно-гигиенических процедур, самообслуживания без посторонней помощи, с частично посторонней помощью, неспособность к самообслуживанию, склонность к нарушению режима) __________________________________

___________________________________________________________________________________

Тип нервной системы (холерик, сангвиник, меланхолик, флегматик)
Общий уровень нервно-психического напряжения (высокий, средний, низкий)
Случаи конфликтогенных ситуаций
Случаи помещения в желтый или синий изолятор

* Помещение в желтый или синий изолятор отмечается в личном деле желтой или синей полоской. Частота помещения в изолятор отмечается количеством данных полосок

** 1 красная полоска - учащийся асоциален и неуравновешен

2 красные - учащийся склонен к суициду и нуждаешься в усиленном контроле психотерапевта.

3 красные - учащийся страдает неизлечимым психическим расстройством и нуждаешься в стационарном лечении.

ФИО__________________________________________ Дата рождения _________________

Неформальное обращение ______________________ Пол ___________________________

Аспекты, формирующие ограничения сфер жизнедеятельности

Сфера жизнедеятельности	ОГРАНИЧЕНИЕ
Значительно выраженное	Выраженное	Умеренное	Незначительное	Способность сохранна
Способности к самообслуживанию
Способности к передвижению
Способность к ориентации
Способность к обучению
Способность к трудовой деятельности
Способность к контролю над своим поведением

Реабилитационный потенциал: полностью сохранный, относительно высокий, удовлетворительный, снижен, значительно снижен (нужное подчеркнуть)

Реабилитационный прогноз: положительный, неопределенный (сомнительный), отрицательный (нужное подчеркнуть)

ФИО__________________________________________ Дата рождения _________________

Неформальное обращение ______________________ Пол ___________________________

Учеба

Сильный ученик	______\|______\|______\|______\|______\|______	Слабый ученик
Учится с интересом	______\|______\|______\|______\|______\|______	Учебой не интересуется
Много читает	______\|______\|______\|______\|______\|______	Читает мало
Есть учебные интересы	______\|______\|______\|______\|______\|______	Учебных интересов нет

Поведение

Упрямый	______\|______\|______\|______\|______\|______	Покладистый
Дисциплинирован	______\|______\|______\|______\|______\|______	Плохая дисциплина
Отсутствие конфликтов с учениками	______\|______\|______\|______\|______\|______	Частые конфликты с учениками
Отсутствие конфликтов с учителями	______\|______\|______\|______\|______\|______	Частые конфликты с учителями
Агрессивное поведение	______\|______\|______\|______\|______\|______	Спокойный уступчивый, доброжелательное поведение
Усидчивый	______\|______\|______\|______\|______\|______	Высокая двигательная активность, неусидчивость
Трудновоспитуем	______\|______\|______\|______\|______\|______	Легко поддается воспитанию

Общественная активность

Высокая общественная активность	______\|______\|______\|______\|______\|______	Низкая общественная активность
Хороший организатор	______\|______\|______\|______\|______\|______	Низкая инициативность
Высокая инициативность	______\|______\|______\|______\|______\|______	Частые конфликты с учениками
Занимает ведущие (лидерские) позиции	______\|______\|______\|______\|______\|______	Обычно выступает в роли "ведомого" следует за кем-то
Высокий авторитет, уважение товарищей	______\|______\|______\|______\|______\|______	Низкий авторитет
Охотно выполняет общественные поручения	______\|______\|______\|______\|______\|______	Отлынивает от общественных поручений

ФИО__________________________________________ Дата рождения _________________

Неформальное обращение ______________________ Пол ___________________________

Общение в коллективе

Имеет много друзей, пользуется популярностью	______\|______\|______\|______\|______\|______	Непопулярен
Отсутствуют недоброжелатели, недруги	______\|______\|______\|______\|______\|______	Многие одноклассники недолюбливают
Любит быть на людях, ищет друзей	______\|______\|______\|______\|______\|______	Замкнутый, общается с узким кругом страх друзей
Не боится выступать перед людьми, в незнакомой обстановке	______\|______\|______\|______\|______\|______	Робкий, застенчивый
Открытый	______\|______\|______\|______\|______\|______	Скрытный
Отзывчивый	______\|______\|______\|______\|______\|______	Черствый
Ориентируется собственно на собственное мнение	______\|______\|______\|______\|______\|______	Озабочен мнением окружающих о себе
Дурно влияет на соучеников	______\|______\|______\|______\|______\|______	Является опорой педагога

Некоторые специфические личностные особенности

Спокойный, уверенный в себе	______\|______\|______\|______\|______\|______	Тревожный, неуверенный
Переоценивает, завышает свои силы	______\|______\|______\|______\|______\|______	Занижает, недооценивает свои способности
Честолюбив	______\|______\|______\|______\|______\|______	Скромный, незаметный
Вызывает симпатию	______\|______\|______\|______\|______\|______	Не вызывает симпатии

Дополнительная информация о ребенке(прозвище, внешний вид, особое мировоззрение и прочее ): __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ФИО__________________________________________ Дата рождения _________________

Неформальное обращение ______________________ Пол ___________________________