Принципы оказания помощи клиенту, находящемуся в состоянии горя

Психология горя.Реакции горя — это нормальная ре­акция человека на любую значимую потерю. Самыми большими потерями объективно и субъективно для лич­ности являются те, которые связаны с осознанием соб­ственной смертности и смертью близкого человека.

Процесс горевания в литературных источниках (Василюк, 2002) часто называют работой горя. Это и есть, по сути, большая внутренняя работа, огромный душевный труд по переработке трагических событий. Итак, горевание — это естественный процесс, необходимый для того, чтобы отпустить потерю или оплакать смерть. Условно вы­деляют «нормальное» горевание и «патологическое».

Этапы «нормального» горевания.Для «нормального» го­ревания характерно развитие переживаний по нескольким стадиям с комплексом симптомов и реакций, характерных для каждой.

Картина острого горя схожа у разных людей. При нор­мальном течении горевания характерны периодические приступы физического страдания, спазмы в горле, при­падки удушья с учащенным дыханием, постоянная по­требность вздохнуть, чувство пустоты в животе, потеря мышечной силы и интенсивное субъективное страдание, описываемое как напряжение или душевная боль, погло­щение образом умершего. Длится стадия острого горя око­ло 4-х месяцев, условно включая в себя 4 из описанных ниже стадии.

Продолжительность каждой стадии описать довольно сложно, в связи с их возможной взаимообратимостью на протяжении всей работы горя.

1. Стадия шока. Трагическое известие вызывает ужас, эмоциональный ступор, отстраненность от всего происходящего или, наоборот, внутренний взрыв. Мир может казаться нереальным: время в восприятии горюющего может ускоряться или останавливаться, пространство — сужаться.

Притупляется восприятие внешней реальности, и тогда в последующем нередко возникают пробелы в воспоминаниях об этом периоде.

Наиболее выражены следующие черты: постоянные вздохи, жалобы на потерю силы и истощение, отсутствие аппетита; могут наблюдаться некоторые изменения созна­ния — легкое чувство нереальности, ощущение увеличе­ния эмоциональной дистанции с другими («как они могут улыбаться, разговаривать, ходить в магазины, когда суще­ствует смерть и она так близко»).

2. Стадия отрицания (поиска) характеризуется неверием в реальность потери. Человек убеждает себя и других в том, что «все еще изменится к лучшему», что «врачи ошиблись», что «он скоро вернется» и т.д. Здесь характерно не отрицание самого факта потери, но отрицание факта постоянства потери (Василюк, 2002).

В это время человеку бывает трудно удержать свое вни­мание во внешнем мире, реальность воспринимается как бы через прозрачную пелену, сквозь которую сплошь и ря­дом пробиваются ощущения присутствия умершего: лицо в толпе, похожее на родного человека, звонок в дверь — мелькнет мысль: это он.

Сознание не допускает мысли о чьей-то смерти, оно сто­ронится боли, которая грозит разрушением, и не хочет ве­рить в то, что собственная жизнь теперь тоже должна измениться.

Но постепенно сознание начинает принимать реальность потери и ее боль — как будто до того пустое внутреннее пространство начинает заполняться эмоциями.

3. Стадия агрессии, которая выражается в форме него­дования, агрессивности и враждебности по отношению к окружающим, обвинении в смерти близкого человека себя, родных или знакомых, лечившего врача, и др.

Находясь на этой стадии столкновения со смертью, че­ловек может угрожать «виновным» или, наоборот, занимать­ся самобичеванием, чувствуя свою вину в произошедшем.

Человек, которого постигла утрата, пытается отыскать в событиях, предшествовавших смерти, доказательства, что он не сделал для умершего всего, что мог (не вовре­мя дал лекарство, отпустил одного, не был рядом и т.д.). Он обвиняет себя в невнимательности и преувеличива­ет значение своих малейших оплошностей. Чувство вины может отягощаться ситуацией конфликта перед гибелью.

Картину переживаний существенно дополняют реак­ции клинического спектра. Вот некоторые из возможных переживаний данного периода:

• Изменения сна.
• Панический страх.

• Изменения аппетита, сопровождающиеся значи­тельной потерей или приобретением веса.

• Периоды необъяснимого плача.
• Усталость и общая слабость.
• Мышечный тремор.
• Резкие смены настроения.
• Неспособность сосредоточиться и/или вспомнить.
• Изменения сексуальной потребности/активности.
• Недостаточная мотивация.
• Физические симптомы страдания.
• Повышенная необходимость говорить об умершем.
• Сильное желание уединиться.

Спектр переживаемых в это время эмоций также дос­таточно широк; человек остро переживает утрату и плохо контролирует себя. Когда злость находит свой выход и интенсивность эмоций снижается, наступает следующая стадия.

4. Стадия депрессии (страдания, дезорганизации) — тос­ки, одиночества, ухода в себя и глубокого погружения в правду потери.

Именно на эту стадию приходится большая часть рабо­ты горя, потому что человек, столкнувшийся со смертью, имеет возможность сквозь депрессию и боль искать смысл произошедшего, переосмысливать ценность собственной жизни, постепенно отпускать отношения с умершим, про­щать его и себя.

Это период наибольших страданий, острой душевной боли. Появляется множество тяжелых, иногда странных и пугающих чувств и мыслей. Это ощущения пустоты и бес­смысленности, отчаяние, чувство брошенности, одиноче­ства, злость, вина, страх и тревога, беспомощность. Типичны необыкновенная поглощенность образом умершего и его идеализация — подчеркивание необычайных достоинств, избегание воспоминаний о плохих чертах и поступках.

Горе накладывает отпечаток и на отношения с окружа­ющими. Здесь может наблюдаться утрата теплоты, раздра­жительность, желание уединиться.

Изменяется повседневная деятельность. Человеку труд­но бывает сконцентрироваться на том, что он делает, труд­но довести дело до конца, а сложно организованная деятельность может на какое-то время стать и вовсе недо­ступной. Порой возникает бессознательное отождествле­ние с умершим, проявляющееся в невольном подражании его походке, жестам, мимике.

В фазе острого горя скорбящий обнаруживает, что ты­сячи и тысячи мелочей связаны в его жизни с умершим («он купил эту книгу», «ему нравился этот вид из окна», «мы вместе смотрели этот фильм») и каждая из них увле­кает его сознание в «там-и-тогда», в глубину потока ми­нувшего, и ему приходится пройти через боль, чтобы вернуться на поверхность (Василюк, 2002).

Это чрезвычайно важный момент в продуктивном пе­реживании горя. Наше восприятие другого человека, в осо­бенности близкого, с которым нас соединяли многие жизненные связи, его образ, пропитано незавершенными совместными делами, нереализованными замыслами, не­прощенными обидами, невыполненными обещаниями. В работе с этими связующими ниточками и заложен смысл работы горя по перестройке отношения к умершему.

Предыдущие стадии были связаны с сопротивлением смерти, а сопутствующие им эмоции носили, в основном, разрушительный характер.

5. Стадия принятия произошедшего. В литературных ис­точниках (см. Дж. Тейтельбаум, Ф. Василюк) эту стадию подразделяют на две:

5.1. Стадия остаточных толчков и реорганизации.

На этой фазе жизнь входит в свою колею, восстанавли­ваются сон, аппетит, профессиональная деятельность, умерший перестает быть главным средоточением жизни.

Переживание горя теперь протекает в виде сначала ча­стых, а потом все более редких отдельных толчков, какие бывают после основного землетрясения. Такие остаточные приступы горя могут быть столь же острыми, как и в пре­дыдущей фазе, а на фоне нормального существования субъективно восприниматься как еще более острые. По­водом для них чаще всего служат какие-то даты, традици­онные события («Новый год впервые без него», «весна впервые без него», «день рождения») или события повсед­невной жизни («обидели, некому пожаловаться», «на его имя пришло письмо»).

Эта стадия, как правило, длится в течение года: за это время происходят практически все обычные жизненные события и в дальнейшем начинают повторяться. Годовщи­на смерти является последней датой в этом ряду. Может быть, именно поэтому большинство культур и религий от­водят на траур один год.

За этот период утрата постепенно входит в жизнь. Че­ловеку приходится решать множество новых задач, связан­ных с материальными и социальными изменениями, и эти практические задачи переплетаются с самим переживани­ем. Он очень часто сверяет свои поступки с нравственны­ми нормами умершего, с его ожиданиями, с тем, «что бы он сказал». Но постепенно появляется все больше воспо­минаний, освобожденных от боли, чувства вины, обиды, оставленности.

5.2. Стадия «завершения». Описываемое нами нормаль­ное переживание горя приблизительно через год вступает в свою последнюю фазу. Здесь горюющему приходится порой преодолевать некоторые культурные барьеры, за­трудняющие акт завершения (например, представление о том, что длительность скорби является мерой любви к умершему).

Смысл и задача работы горя в этой фазе состоит в том, чтобы образ умершего занял свое постоянное место в се­мейной истории, семейной и личной памяти горюющего, как светлый образ, вызывающий лишь светлую грусть.

Продолжительность реакции горя, очевидно, опреде­ляется тем, насколько успешно человек осуществляет работу горя, то есть выходит из состояния крайней зави­симости от умершего, вновь приспосабливается к окружа­ющему, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новые отношения.

Большое значение для протекания реакции горя имеет интенсивность общения с умершим перед смертью.

Болезненные реакции горя.Болезненные реакции горя являются искажениями процесса «нормального» горевания.

Отсрочка реакции. Если тяжелая утрата застает челове­ка во время решения каких-то очень важных проблем или если это необходимо для моральной поддержки других, он может почти или совсем не обнаружить своего горя в тече­ние недели и даже значительно дольше.

В крайних случаях эта отсрочка может длиться годы, о чем свидетельствуют случаи, когда людей, недавно пе­ренесших тяжелую утрату, охватывает горе о людях, умер­ших много лет назад.

Искаженные реакции. Могут проявляться как поверхно­стные проявления неразрешившейся реакции горя. Выде­ляются следующие виды таких реакций:

1. Повышенная активность без чувства утраты, а ско­рее с ощущением хорошего самочувствия и вкуса к жизни (человек себя ведет так, как будто ничего не произошло), может проявляться в склонности к занятиям, близким к тому, чем в свое время занимался умерший.

2. Появление у горюющего симптомов последнего за­болевания умершего.

3. Психосоматические состояния, к которым относят­ся в первую очередь язвенные колиты, ревматические ар­триты и астма.

4. Социальная изоляция, патологическое избегание общения с друзьями и родственниками.

5. Яростная враждебность против определенных лиц (врача); при резком выражении своих чувств, почти ни­когда не предпринимается никаких действий против об­виняемых.

6. Скрытая враждебность. Чувства становятся как бы «одеревеневшими», а поведение — формальным.

7. Утрата форм социальной активности. Человек не может решиться на какую-нибудь деятельность. Отсут­ствуют решительность и инициатива. Делаются только обычные повседневные дела, причем выполняются шаб­лонно и буквально по шагам, каждый из которых требует от человека больших усилий и лишен для него какого бы то ни было интереса.

8. Социальная активность в ущерб собственному эко­номическому и социальному положению. Такие люди с неуместной щедростью раздаривают свое имущество, лег­ко пускаются в финансовые авантюры и оказываются в результате без семьи, друзей, социального статуса или де­нег. Это растянутое самонаказание не связано с осознан­ным чувством вины.

9. Ажитированная депрессия с напряжением, возбуж­дением, бессонницей, с чувством малоценности, жестки­ми самообвинениями и явной потребностью в наказании. Люди в этом состоянии могут совершать попытки само­убийства.

Вышеописанные болезненные реакции являются край­ним выражением или искажением нормальных реакций.

Перетекая друг в друга по нарастающей, эти искажен­ные реакции существенно затягивают и отягощают горевание и последующее «выздоровление» горюющего. При адекватном и своевременном вмешательстве они поддают­ся коррекции и могут трансформироваться в нормальные реакции, а затем найти свое разрешение.

Один из видов патологического горевания —реакции горя на разлуку, которые могут наблюдаться у людей, перенес­ших не смерть близкого, а лишь разлуку с ним, связанную, например, с призывом сына, брата или мужа в армию.

Общая картина, возникающая при этом, рассматрива­ется как синдром предвосхищающего горя (Э. Линдеманн). Известны случаи, когда люди так боялись известия о смер­ти родного человека, что в своих переживаниях проходили все стадии горевания, вплоть до полного восстановления и внутреннего освобождения от близкого. Такого рода ре­акции могут хорошо предохранить человека от удара не­ожиданного известия о смерти, однако они также являются помехой восстановлению отношений с вернувшимся че­ловеком. Эти ситуации нельзя расценивать как предатель­ство со стороны ожидающих, но по возвращении требуется большая работа обеих сторон по построению новых отно­шений или отношений на новом уровне.

Задачи работы горя.Проходя по определенным ста­диям переживания, горевание выполняет ряд задач (по Г. Уайтеду):

1. Принять реальность потери. Причем не только ра­зумом, но и чувствами.

2. Пережить боль потери. Боль высвобождается толь­ко через боль, а это значит, что непережитая боль потери рано или поздно все равно проявится в каких-либо симп­томах, в частности в психосоматических.

3. Создать новую идентичность, то есть найти свое ме­сто в мире, в котором уже есть потери. Это значит, что че­ловек должен пересмотреть свои взаимоотношения с умершим, найти для них новую форму и новое место внутри себя.

4. Перенести энергию с потери на другие аспекты жиз­ни. Во время горевания человек поглощен умершим; ему кажется, что забыть о нем или перестать скорбеть равно­сильно предательству. На самом деле возможность отпус­тить свое горе дарует человеку чувство обновления, ду­ховного преображения, переживание связи с собственной жизнью.

Человек должен принять боль утраты. Он должен пере­смотреть свои взаимоотношения с умершим и признать изменения своих собственных эмоциональных реакций.

Его боязнь сойти с ума, его страх перед неожиданными изменениями своих чувств, особенно появление резко воз­росшего чувства враждебности, — все это должно быть переработано. Он должен найти приемлемую форму сво­его дальнейшего отношения к умершему. Он должен вы­разить свое чувство вины и найти вокруг себя людей, с которых он мог бы брать пример в своем поведении.

«Лечение» горя.У разных народов, в разных религиях выработаны отношения к смерти, существуют свои ри­туалы прощания с ушедшим. Ритуалы, поминальные даты: 9 дней, 40 дней, годовщина — эти события психо­логически очень точно помогают проходить процессу горевания.

Ритуал оплакивания. В деревнях еще сохраняется по­мощь «плакальщиц» — женщин, которые пронзительны­ми голосами плачут вместе с близкими покойного. Таким образом они нагнетают эмоциональную обстановку, помогая лучше отреагировать близким их утрату, совер­шать горюющему работу горя, продвигая его с фазы шока на фазу реакций.

Кроме этого, тривиальное «На кого ты нас оставил», зву­чащее хором, на бессознательном уровне может являться информацией, что рядом люди, понимающие и разделя­ющие боль, способные помочь. К сожалению, в крупных городах этот обычай почти исчез. Все чаще практикуется накачивание страдающего человека транквилизаторами до полубессознательного состояния, что препятствует нор­мальному отреагированию.

На первых фазах плач является и реакцией и лечением. Не нужно останавливать, успокаивать человека, именно через плач происходит высвобождение. Желательно под­толкнуть человека к посильному участию в организации похорон и всех необходимых мероприятий, например: схо­дить в церковь и поставить свечу, заказать отпевание и т.д. Часто родные из лучших побуждений ограждают горюю­щего от любой деятельности, оставляя его тем самым на­едине с невыносимыми страданиями. Включение в деятельность позволит ему частично отвлекаться от внут­ренних болезненных переживаний.

На первых фазах лучше не оставлять горюющего одно­го, оказывая больше безмолвную поддержку, касаясь ру­кой, обнимая его, тем самым давая поддержку на телесном уровне.

На фазе реакций желательно подтолкнуть человека на конструктивную деятельность: можно сделать мелкий ре­монт в доме или хотя бы переставить мебель, иногда уехать на время или сменить квартиру, выйти на работу и посте­пенно начать заниматься повседневными делами, пусть сначала это будет происходить автоматически.

Часто близкие из уважения к чувствам человека стара­ются не допустить в присутствии горюющего разговоров и обсуждений повседневных дел, забот, прячут нечаянную улыбку, боясь оскорбить человека. Начиная с третьей фазы, это делать можно и даже нужно — аккуратно, постепенно возвращая горюющего к жизни, подводя к моменту ответ­ственности живого перед ушедшим и оставшимися близ­кими людьми. Если, например, у матери погиб взрослый сын, она может взять на себя ответственность воспитывать его детей так, как если бы это делал он.

В случаях, когда горюющий «застрял» на стадии не­приятия случившегося, иногда полезно спровоцировать гнев и затем это чувство направить в русло какой-либо деятельности.

Достаточно часто у людей, находящихся в состоянии горя, развивается заученная беспомощность. Родные и близкие, переполненные любовью и заботой к горююще­му, своим поведением закрепляют эту реакцию. В этих слу­чаях необходимо объяснять родственникам, что человека, переживающего горе, необходимо загружать делами, те­ребить любыми способами, не обращая внимания на вна­чале негативную реакцию со стороны горюющего.

Переживания детей.У детей другие представления о жизни и смерти, не такие, как у взрослых.

Дети, узнав о смерти родителя или близкого родствен­ника, проходят через те же стадии — шок, отрицание, гнев, депрессия и отчаяние, чувство вины и постепенное при­нятие. Однако период острого горя у них обычно короче, чем у взрослых.

Среди особенностей поведения детей, переживших ут­рату родителя, можно выделить следующие: ребенок пла­чет, надеется на возвращение родителя, иногда начинает его искать, иногда описывает яркое ощущение его присут­ствия, иногда злится из-за утраты и винит окружающих, иногда обвиняет умершего родителя или боится потерять выжившего.

Обычно родители стараются скрывать от детей свои чув­ства по поводу утраты. Это объясняется не столько тем, что родители не хотят расстраивать детей, сколько их собствен­ным страхом перед интенсивностью детских эмоций. Од­нако скрывание факта смерти родителя или запрет на выражение чувств не принесет ничего, кроме патологичес­ких реакций, среди которых можно выделить:

• энурез, заикание, сонливость или бессонница, об­кусывание ногтей, анорексия (отсутствие аппетита), галлюцинации;

• длительное неуправляемое поведение;
• острая чувствительность к разлуке;
• полное отсутствие каких-либо проявлений чувств;

• отсроченное переживание горя (актуализированное, например, каким-либо психотравмирующим или кризисным событием);
• депрессия (у подростков — это гнев, загнанный внутрь).

Ребенку нужно быть включенным в переживания всей семьи, и его эмоции ни в коем случае не должны игнори­роваться. Это самое основное правило, так как ребенок тоже должен отгоревать свою потерю. В процессе пережи­вания ребенок приобретает опыт совладания с ситуация­ми потери в дальнейшей жизни.

В период горевания, особенно острого горя, ребенок должен чувствовать, «что его по-прежнему любят и что он не будет отвергнут». В это время ему нужна поддержка и забота со стороны взрослых (родителя или психолога), их понимание, доверие, а также доступность контакта, что­бы в любое время ребенок мог поговорить о том, что его волнует или просто посидеть рядом и помолчать.

Наверное, самый лучший способ помочь ребенку справиться с горем — это доверять естественному ходу са­мого горя, чувствовать состояние и потребности ребенка, находящегося в этом процессе. Для ребенка важно выразить свои переживания — будь то желание поплакать или отреаги­ровать свой гнев, рассказать грустную или смешную исто­рию об умершем, посмотреть вместе фотоальбом с его фотографиями, сделать ему подарок, нарисовать свои чув­ства или подержаться в тишине за руки.

При создании соответствующих условий работа горя у де­тей проходит так же, как и у взрослых.

Этапы психологической помощи выстраиваются в соответствии с этапами переживания горя (Ромек и др., 2004).

1. Помощь на стадии шока. Необходимо присутствовать рядом с человеком, понесшим утрату, не оставлять его одного, заботиться о нем. Выражать свою заботу и внимание лучше через прикосновения. Именно таким образом люди выражают свое участие, когда слова им неподвластны. Даже простое пожатие руки лучше, чем холодная изоляция. Страдающий человек всегда вправе не принять руку, так же как и другое участие, но предлагать помощь необходимо.

2. Помощь на стадии острого горя. Следует говорить об умершем, причине смерти и чувствах в связи с происшедшим. Спрашивать об умершем, слушать воспоминания о нем, рассказы о его жизни, даже если они неоднократно повторяются. Вопросы: «На кого он был похож?», «Можно ли увидеть его фотографии?», «Что он любил делать?», «Что вы сейчас вспоминаете о нем?» вовсе не бестактны, они позволяют скорбящему выговориться.

В случае внезапной или насильственной смерти необходимо неоднократно обсуждать все мельчайшие детали, до тех пор пока они не утратят своего устрашающего, травматического характера, – только тогда человек, потерявший близкого, сможет оплакивать его.

Необходимо дать возможность выплакаться, не стараясь непременно утешать. При этом не следует всем своим видом постоянно подчеркивать сочувственное отношение, подчеркивать особый статус страдающего человека.

3. Помощь на стадии восстановления. Надо помогать заново включиться в жизнь, планировать будущее. Поскольку человек может неоднократно возвращаться к переживаниям острого периода, необходимо давать ему возможность вновь и вновь говорить об умершем. Полезными в этот период могут быть и какие-либо просьбы о помощи со стороны друзей, близких, выполнение которых поможет пережившему утрату «встряхнуться»; иногда эффективны даже упреки в безразличии, невнимании к близким, напоминания об обязанностях.

Вывод по третьему вопросу.Итак, навыки, необходимые при общении с переживающими горе: внимательное отношение; активное слушание; пересказ/парафраз; отражение чувств.