Конституциональные типы человека в трудах отдельных ученых XX века

ПЕДИАТРИЯ № 5, 2005 г.

Е.В. Неудахин, В.В. Чемоданов

К ДИСКУССИИ О КОНСТИТУЦИИ ЧЕЛОВЕКА, КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ТИПАХ И ДИАТЕЗАХ"

Российский государственный медицинский университет, Москва; Ивановская государственная медицинская академия, г. Иваново, РФ

Основоположником учения о конституции чело­века можно считать Гиппократа (460—377 гг. до н.э.), который различал несколько типов конституции (хо­рошую и плохую, сильную и слабую, сухую и влаж­ную, вялую и упругую). Он пропагандировал принцип индивидуального подхода к больному как совокуп­ности телесных и душевных свойств. Телесные (конст­рукция) и душевные (темперамент) свойства человека, по мнению Гиппократа, формируются под влиянием факторов внешней среды. Он считал, что характер течения любого заболевания зависит не только от особенностей повреждающих факторов окружающей среды, но и от особенностей темперамента человека. Выделенные им типы темперамента (сангвиник, флег­матик, холерик, меланхолик) применяются до на­стоящего времени. Предложенные Гиппократом типы темперамента человека явились дебютом развития конституциональной типологии. Причем выделение указанных типов базировалось не столько на мор­фологических, сколько на функциональных приз­наках.

Развитие учения о конституции человека про­должалось в трудах ученых различных эпох и стран мира. Так, К. Гален (129—201) ввел понятие «habitus» для оценки внешнего облика человека и предраспо­ложенности его к определенным заболеваниям. На тип телосложения и характер человека призывал обращать внимание Ибн-Сина (Авиценна, 980—1037). По наблюдениям последнего, к лихорадкам наиболее предрасположены люди с сухим и влажным телом. У людей с сухим телом чаще возникают острые лихо­радки, у людей с влажным телом — гнилостные [1].

Из отечественных ученых важную роль в разви­тии учения о конституции человека сыграли рабо-тыС.Г. Зыбелина(1735—1802). Он описал особенности эмоционально-психического состояния при различ­ных типах телосложения и их влияние на здоровье и течение болезней. При этом им подчеркивалась индивидуальность телосложения и темперамента.

Ценным вкладом в развитие учения о конститу­ции человека явились сформулированные И.П. Павло­вым (1849—1936) представления о типах высшей нервной деятельности, которые отражают силу, под­вижность, уравновешенность процессов возбуждения и торможения. Согласно этим представлениям была предложена классификация типов высшей нервной деятельности. При этом установлена определенная аналогия между типами высшей нервной деятель­ности (по Павлову) и типами темперамента (по Гип­пократу). Так, сильный, уравновешенный подвижный тип соответствует сангвинистическому темперамен­ту; сильный, уравновешенный инертный — флегмати­ческому; сильный неуравновешенный — холеричес­кому; слабый — меланхолическому.

И все-таки, начиная с XIX века в качестве основы для выделения конституциональных типов человека стал использоваться преимущественно морфологичес­кий метод, учитывающий habitus. Правда, некоторые авторы, следуя многовековой традиции, заложенной еще Гиппократом, продолжали придерживаться функ­ционального принципа (табл. 1).

Судя по литературным источникам, в нашей стране наиболее часто используются классификации конституциональных типов, предложенные Э. Креч-мером [2], М.В. Черноруцким [3], В.Г. Штевко и А.Д. Островским [4]. При изучении конституции человека авторы пытаются установить объективные связи между типами телосложения, физиологичес­кими и метаболическими процессами в организме АЩ человека, а также его психикой.

В редакцию журнала «Педиатрия» поступила статья Е.В. Неудахина и В.В. Чемоданова «К дискуссии о конституции человека, конституциональных типах и диатезах», носящая дискуссиональный характер, в связи с чем редколлегия журнала обратилась к ведущим специалистам по этим вопросам. В этом номере журнала мы публикуем статью Е.В. Неудахина и В.В. Чемоданова и отклики на нее. Редколлегия приглашает читателей нашего журнала принять участие в обсуждении этой актуальной проблемы.

Таблица 1

Конституциональные типы человека в трудах отдельных ученых XX века

Представление о конституции как состоянии, отра­жающем единство соматопсихологической природы человека, подтверждено исследованиями Э. Кречмера [2]. Он установил, что у больных шизофренией пре­обладает лептосомный (астенический) тип телосложе­ния, у больных маниакально-депрессивным психозом - пикнический.

О наличии связи между телосложением, эндокрин­ной функцией и метаболизмом сообщает Дж. Тэннер [5]. По его данным, у людей с эктоморфным (астени­ческим) типом телосложения повышено содержание конечных продуктов метаболизма гормонов коры надпочечников, у людей с мезоморфным (нормо-стеническим, мышечным) типом — конечных про­дуктов метаболизма андрогенных гормонов надпо­чечников и тестостерона, у людей с эндоморфным (гиперстеническим, пикническим) типом — конеч­ных продуктов метаболизма тех и других гормонов. Он отмечает, что шизофрения, симптомы тревоги и страха чаще встречаются у людей с эктоморфным типом телосложения, маниакально-депрессивный психоз, истерия и депрессия — у лиц с мезоморф­ным и эндоморфным типами.

В.К. Кулагин [6], суммировав сведения из раз­ных литературных источников, пришел к выводу, что при разных типах конституции имеются опре­деленные особенности физиологических процессов и некоторая предрасположенность к развитию тех или иных патологических состояний. У людей с астени­ческой (лептосомной) конституцией отмечаются повышенная возбудимость нервной системы, склон­ность к птозу внутренних органов, неврозам, арте­риальной гипотензии, туберкулезу, язвенной болез­ни. Люди с нормостеническим (атлетическим) типом конституции обычно энергичны, отличаются склон­ностью к заболеваниям дыхательных путей, не­вралгиям. У них чаще развивается инфаркт миокар­да. Для людей гиперстенического (пикнического) типа характерны общительность, практичность. Они предрасположены к развитию ожирения, диабета, атеросклероза, гипертонической болезни, артрозов, желчнокаменной болезни.

В медицине одной из наиболее актуальных яв­ляется проблема выявления предрасположенности к заболеваниям. Особенно важна она для педиатрии. Названная проблема — составная часть учения о конституции. С ее разработкой связано появление таких понятий, как «аномалии конституции», «диа­тезы».

Термин «тимико-лимфатическая аномалия кон­ституции» впервые предложили патологоанатом Р. Паль-тауф (R. Paltauf) и немецкий педиатр Т. Эшерих (Т. Escherich) в 1896 г. Термин «нервно-артритичес­кий диатез» в педиатрию ввел Дж. Комби в 1901 г., термин «экссудативно-катаральный диатез» — А. Чер­ни (A. Czerny) в 1905 г., «аллергический диатез» — А.Д. Адо в 1970 г. Из отечественных педиатров важную роль в развитии учения о конституции человека, ее аномалиях (диатезах) сыграли работы А.Н. Шкарина [7], И.С. Маслова [8], А.И. Клио-рина [9], Ю.Е. Вельтищева [10].

Таким образом, термины «конституция челове­ка», «конституциональные типы», «аномалии кон­ституции», «диатезы» уже давно используются в ме­дицине. Однако до настоящего времени нет четкого представления о сущности этих терминов, о сущности состояний, которые они отражают. В последнее вре­мя появились новые термины (генотип, адапто-фенотип), претендующие заменить некоторые из вышеперечисленных [11]. Безусловно, обилие тер­минов не способствует прояснению этой медицинс­кой проблемы. Между тем, ни у кого не возникает сомнений в том, что данная проблема чрезвычайно актуальна для медицины. Именно с этой проблемой связано понимание индивидуальных особенностей здоровья, особенностей течения заболеваний у каж­дого человека, индивидуального подхода к лечению заболеваний и пожалуй, самое главное, с этой проблемой связано профилактическое направление медицины.

По мнению М. С. Маслова [8], «конституция — это свойство организма придавать болезни индиви­дуальный характер. В понятие конституции вхо­дят свойства и признаки не только приобретенные, но и унаследованные». Он подчеркивал, что только всестороннее изучение биохимии организма позволит «вывести учение о конституции из области бес­почвенных фантазий... на прочный научный фун­дамент».

Согласно определению, опубликованному в 3-м издании БМЭ [6], конституция (constitutio — по­строение) — это совокупность относительно устойчи­вых морфологических, физиологических и метабо­лических свойств организма, обусловленных на­следственностью (генотипом) и длительным действи­ем факторов окружающей среды. С методологичес­кой точки зрения, под конституцией следует пони­мать не совокупность перечисленных свойств организма, а состояние, для которого характерна эта совокупность. Отмеченные свойства определя­ют реактивность организма [9, 12]. Следовательно, конституция отражает внешние признаки челове­ка (habitus, соматотип), его физиологию (в первую очередь, ре-гуляторные процессы) и биохимию (об­мен веществ). Другими словами, конституция чело­века — это фенотипический маркер его развития.

На пути к углублению понимания проблемы «ин­дивидуальность человека» возникла необходимость выделения понятия «конституциональные типы». Это состояния, отражающие многомерные совокупно­сти антропометрических, физиологических и био­химических свойств организма, одинаковые (повто­ряющиеся) в дискретных группах людей. Каждый конституциональный тип — это фенотип, сформи­ровавшийся под влиянием генетических и внешне-средовых факторов. В своем развитии он сочетает­ся с определенной адаптивной нормой реакции, в связи с чем Н.Л. Делоне и В.Г. Солониченко [11] обозначают его как «адаптивный фенотип человека». Конституциональные типы формируются (в резуль­тате приспособляемости, эволюционного отбора, на­следственного «закрепления») в определенных геогра­фических и социально-экономических условиях. Если, по мнению Н.Л. Делоне и В.Г. Солониченко [11], многомерная совокупность относительно нейт­ральна, не отличается заметным преобладанием каких-то свойств организма, то она встречается в пре­делах всего человечества; если она детерминирована естественным отбором, «привязанным» к определенной территории, то она является основой формирования расы. В пределах последней под влиянием в основном культурных и социальных традиций возникают при­знаки, характерные для той или иной национальности.

Таким образом, формирование конституциональ­ных типов лежит в основе формирования рас и на­циональностей. Поэтому одинаковые конституцио­нальные типы могут наблюдаться у разных народов.

«Конституциональный тип», с одной стороны, это индивидуализирующее понятие, с другой —

обобщающее, объединительное. Благодаря существо­ванию этого понятия появляется возможность выяв­лять особенности функционирования организма при разных типах, которые необходимо учитывать в каж­дом конкретном случае.

В течение многих лет в литературе, особенно педиатрической, активно обсуждаются понятия «ано­малия конституции» и «диатезы». М.С. Маслов [8] отождествлял эти понятия. Он писал: «Об аномали­ях конституции мы говорим тогда, когда функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, когда организм обладает какими-то индивидуальными врожденными, унаследованными, а также и приобретенными постоянными свойст­вами, которые предрасполагают его к патологичес­ким реакциям на внешние вредности, делают его в определенной степени склонным, предрасположен­ным к известным заболеваниям и к тяжелому тече­нию у него болезней». Другими словами, согласно точке зрения М.С. Маслова и многих других авторов [13—17] под диатезами следует понимать крайние, пограничные с патологией, варианты конституции.

По мнению Ю.Е. Вельтищева [10], понятие «аномалии конституции» не может быть приравне­но к по-нятию «диатезы». Он считает, что «...термин «аномалии конституции» представляется менее ем­ким, чем термин «диатезы», которые должны рас­сматриваться как разнообразные, объективно рас­познаваемые отклонения от нормального фенотипа». Однако, если под диатезами понимать «...отклоне­ния от нормального фенотипа», то это значит при­знавать их аномалиями конституции.

Мы согласны с тем, что нельзя отождествлять понятия «аномалии конституции» и «диатезы», ибо конституция (лат. constitutioc — построение) — понятие, отражающее комплекс морфологических (в первую очередь) и функциональных особенностей организма, а диатез (греч. diathesis — предрасполо­жение) — понятие, отражающее лишь функциональ­ные особенности. Термин «аномалия конституции» (аномалия — от греч. anomalia — отклонение от нормы) предполагает, по сути дела, патологическое состояние. Диатезы же, по нашему мнению [18], следует рассматривать не как «...отклонения от нор­мального фенотипа», а как особенность здоровья. И еще, если ориентироваться на терминологичес­кую сущность понятий, то термин «аномалии кон­ституции» является более емким, чем термин «диа­тезы» . Мы абсолютно убеждены в том, что в настоящее время необходимо отказаться от употребления тер­мина «аномалии конституции», а пользоваться тер­мином «диатезы».

Проблема диатезов должна рассматриваться с точки зрения метаболической педиатрии. Ключе­вым словом этой проблемы является слово «предрас­положенность». Это слово — ключ к пониманию названной проблемы. В связи с этим под диатезом следует понимать генетически детерминирован­ную особенность обмена веществ (метаболическую индивидуалность), определяющую своеобразие реактивности организма и предрасполагающую к определенной группе заболеваний.

Таблица 2

Типы диатезов и их характеристика (группировка по Ю.Е. Вельтшцеву, 1984, в нашей модификации)

понятия, отражающие разные состояния и поэто­му нужно сохранить оба эти названия. Чем от­личаются названные диатезы друг от друга? Идею о сущностном их различии подсказывает статья Ю.Е. Малаховского и Ф.К. Манерова [30], которые предложили различать два патогенетических вариан­та экссудативно-катарального диатеза — иммун­ный (истинный и транзиторный) и неимунный (либераторный и гистаминазный). По нашему мнению, под иммунным вариантом следует понимать аллер­гический диатез, под неиммунным — экссудатив-но-катаральный. При аллергическом диатезе в разви­тии его клинических проявлений можно выделить иммунологическую, патохимическую и патофизио­логическую стадии, при экссудативно-катаральном — только патохимическую и патофизиологическую. Поэтому клинические проявления при экссу-дативно-катаральном диатезе являются псевдоал­лергическими.

В последние годы появляются новые названия диатезов, например, такие как «оксалатный диатез», «адипозодиатез», «диабетический диатез», которые, по мнению Ю.Е. Вельтищева [10], по своей природе являются дисметаболическими. В эту же группу целесообразно включить и экссудативно-катараль-ный диатез. В литературе обосновывается выде­ление органотопической и нейротопической групп диатезов [8, 10], а также «атеросклеротического» и «фибропластического» типов. Последние, по наше­му мнению, можно отнести к дисметаболическим. Кроме того, предлагается выделять геморрагические диатезы. Однако большинство заболеваний с синдро­мом повышенной кровоточивости относятся к моно­генным с аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным типами наследования.

Проблема диатезов активно обсуждается не толь­ко интернистами (в первую очередь, педиатрами), но и психиатрами, которые различают «шизофрени­ческий» и «соматовегетативный диатезы» [31]. Кэрол Харт [32] считает, что в основе развития невроти­ческих, тревожных и депрессивных состояний ле­жат не психологические, а биологические (биохи­мические) факторы. Указанные состояния, по его мнению, могут быть следствием генетически унаследованного разлада в работе биохимических систем, в первую очередь таких, которые принимают учас­тие в образовании серотонина, мелатонина и норад-реналина. В связи с вышесказанным, с методологи­ческой точки зрения, более обоснованным является использование вместо термина «нейротопические диа­тезы» термина «психонейротопические диатезы».

Упоминаемые в литературе типы диатезов мо­гут быть представлены в виде дискретных групп (табл. 2). Несомненно, такая группировка очень условна. В принципе в основе всех классифицируе­мых групп лежит предрасположенность к развитию дисметаболических расстройств. Предложенные наз­вания диатезов, их группировка еще нуждаются в уточнении и всестороннем обсуждении. Эта рабо­та заслуживает большого внимания, так как она способна принести большую пользу как в теоретичес­ком, так и в практическом плане. По мере расши­рения исследований наши представления о природе диатезов как метаболической индивидуальности бу­дут углубляться. Чрезвычайно важным аспектом проблемы диатезов является установление их био­химических маркеров, прогнозирование будущих «на роду написанных» заболеваний. Раннее распоз­навание метаболической индивидуальности ребенка, особенностей его здоровья должно лежать в основе профилактического (по своей сути, стратегическо­го) направления педиатрии.