ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА УЧАСТНИКА
муниципального конкурса «Лучший педагог - мужчина – 2017»
| (фотопортрет 4´6 см) | ______________________________________________ (фамилия) ______________________________________________ (имя, отчество) |
| 1. Общие сведения | |
| Субъект Российской Федерации | |
| Населенный пункт | |
| Дата рождения (день, месяц, год) | |
| Место рождения | |
| Адрес личного сайта, блога и т. д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами | |
| Адрес школьного сайта в Интернете | |
| 2. Работа | |
| Место работы (наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом) | |
| Занимаемая должность | |
| Преподаваемые предметы | |
| Классное руководство в настоящее время, в каком классе | |
| Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты) | |
| Квалификационная категория | |
| Почетные звания и награды (наименования и даты получения) | |
| Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет)[1] | |
| Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность) |
| 3. Образование | |
| Название и год окончания учреждения профессионального образования | |
| Специальность, квалификация по диплому | |
| Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т. п., места и сроки их получения) | |
| Знание иностранных языков (укажите уровень владения) | |
| Ученая степень | |
| Название диссертационной работы (работ) | |
| Основные публикации (в т. ч. брошюры, книги, газетные статьи) | |
| 4. Общественная деятельность | |
| Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления) | |
| Участие в деятельности управляющего (школьного) совета | |
| Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия) | |
| 5. Семья | |
| Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга) | |
| Дети (имена и возраст) | |
| 6. Досуг | |
| Хобби | |
| Спортивные увлечения | |
| Сценические таланты | |
| 7. Контакты | |
| Рабочий адрес с индексом | |
| Домашний адрес с индексом | |
| Рабочий телефон с междугородним кодом | |
| Домашний телефон с междугородним кодом | |
| Мобильный телефон с междугородним кодом | |
| Факс с междугородним кодом | |
| Рабочая электронная почта | |
| Личная электронная почта |
| 8. Документы | |
| Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | |
| ИНН | |
| Свидетельство пенсионного государственного страхования | |
| 9. Личные банковские реквизиты | |
| Наименование банка | |
| Корреспондентский счет банка | |
| БИК банка | |
| ИНН банка | |
| Расчетный счет банка | |
| Лицевой счет получателя | |
| Филиал/отделение банка | |
| 10. Профессиональные ценности | |
| Педагогическое кредо участника | |
| Почему нравится работать в школе | |
| Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику | |
| В чем, по мнению участника, состоит основная миссия победителя конкурса «Учитель года» | |
| 11. Приложения | |
| Подборка цветных фотографий: 1. Портрет 913 см; 2. Жанровая (с учебного занятия, внеклассного мероприятия, педагогического совещания и т. п.); 3. Дополнительные жанровые фотографии (не более 5) | Представляется на компакт-диске в формате JPEG («*.jpg») с разрешением не менее 300 точек на дюйм без уменьшения исходного размера |
| Интересные сведения об участнике, не раскрытые предыдущими разделами (не более 500 слов) | |
| Не публиковавшиеся ранее авторские статьи и разработки участника, которые он хотел бы опубликовать в средствах массовой информации | Представляется на компакт-диске в формате DOC («*.doc») в количестве не более пяти |
Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю:
( )
(подпись) (фамилия, имя, отчество участника)
«» 2017г.
[1]
Поля информационной карты, выделенные курсивом, не обязательны для заполнения.