Рндивидуальные особенности
Дополнительная информация
Выезжал ли Ваш ребенок в экспедиции ранее (на 7 и более дней)? ___ Сколько раз,____ начиная с какого возраста ____ | |
Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок______________ | |
Участвовал ли ребенок в наших программах ранее? __________ Если нет, откуда Вы узнали о нас? _____________________ |
Медицинские данные
Хронические заболевания - | |
Склонность к простудным заболеваниям - | |
Как переносит солнце - | |
Необходимость диеты (указать, какая) - | |
Аллергические реакции (если были, указать, РєРѕРіРґР° – даже единичный случай, начиная СЃ рождения, РЅР° что, как проявляется, какие необходимы средства для снятия аллергии) -ВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ | |
Есть ли аллергические реакции РЅР° лекарственные препараты (указать, РЅР° какие) - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ | |
Реакция РЅР° СѓРєСѓСЃС‹ насекомых - | |
Укачивает ли в транспорте - | |
РЎ какими болезнями лежал РІ больнице (указать, РєРѕРіРґР°) - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ | |
Операции (если были, указать, какие Рё РєРѕРіРґР°) - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ | |
Переломы (если были, указать, какие Рё РєРѕРіРґР°) - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ | |
Сотрясения РјРѕР·РіР° (если были, указать, какой степени Рё РєРѕРіРґР°) - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ | |
Есть ли необходимость РІ приеме каких-либо лекарств - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ | |
Делали ли прививку против клещевого энцефалита - | |
Другие особенности - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ |
Физическое состояние
Группа физподготовки (нужное подчеркнуть) основная, подготовительная, ЛФК | |
умение плавать - | |
боязнь высоты - | |
боязнь темноты - | |
боязнь животных - | |
реакция на физическую нагрузку - | |
быстрая утомляемость - | |
зрение, ношение очков - | |
другие особенности (например энурез) - |
Рндивидуальные особенности
Перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку:ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ | |
Чем занимается с удовольствием? | |
Чем не любит заниматься? | |
Какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой?ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ | |
Отношение к вещам (часто ли теряет вещи) - | |
Способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале) - | |
Какие действия РЅСѓР¶РЅРѕ проконтролировать (подчеркнуть РЅСѓР¶РЅРѕРµ): личная гигиена; переодеться, если РјРѕРєСЂРѕ Рё холодно; сушка Рё СѓС…РѕРґ Р·Р° вещами; РїРѕС…РѕРґ РІ баню; РґСЂСѓРіРѕРµ - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ | |
С кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении? - | |
Каким образом РјРѕР¶РЅРѕ убедить Вашего ребенка соблюдать правила Рё договоренности? ВВВ ВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ | |
Отношение к курению и употреблению спиртных напитков - | |
Психологические особенности подростка, РЅР° которые необходимо обратить внимание: ВВВ ВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ | |
Состав семьи (перечислить) - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ | |
Разрешение РЅР° фото-, видео-съемку (РІ том числе для использования РІ рекламе):ВВ РґР° __ВВВ нет__ | |
Что еще Р’С‹ считаете необходимым рассказать Рѕ своем ребенке - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ |
РЇ, Р¤РРћ отец (мать) Р¤РРћ ребенка
(например Рванов Рван Рванович, отец Рванова Сергея Рвановича)
________________________________________________________________________________
Анкету заполнил и осознаю свою ответственность за неверно предоставленную информацию о ребенке
____06.2017____ ________________
дата подпись (расшифровка)
Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет преподавателям, воспитателям, психологам, врачу быстрее узнать Вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы и проблемы! Сведения, указанные в анкете, будут доступны только руководителю экспедиции, преподавателям, психологам и воспитателям, работающим с участником, врачу.