по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

ЗАЯВЛЕНИЕ

Об участии в Государственной программе

Заявление №		принято в
			(наименование уполномоченного органа)

З А Я В Л Е Н И Е

Место для фото 35 х 45 мм		Оформление свидетельства РАЗРЕШАЮ Начальник (руководитель) __________________________ (наименование уполномоченного органа) __________ _______________ (подпись) (фамилия)

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа).

Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

Переезд в Российскую Федерацию на постоянное место жительства

(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)

Сведения о заявителе

1. Фамилия Петров

Имя (имена) Артём

Отчество Петрович

(если имеется)

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.

2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства)

14.08.1995 г.р., Республика Узбекистан,Ташкентская область г.Ангрен

3. Семейное положение Холост

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер

свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)

4. Пол Мужской

5. Документ, удостоверяющий личность

Паспорт Серия АА № 6324771 ОВД города Ангрена Ташкентской области

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)

Узбекистана

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

которого имеется (имелось прежде),

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа) Русский

(по желанию)

8. Вероисповедание Христианство

(по желанию)

9. Владение русским языком Владею свободно

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов
Российской Федерации Узбекский-читаю и перевожу со словарем ;Английский-читаю и могу объясняться.

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию Узбекистан

12. Образование Среднее,Ангренский колледж автоматики и сервиса

Диплом серия К № 3145744 выдан 20.06.2014,специальность- <<Оборудование и технологии сварочного производства>>

(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)

13. Ученая степень, ученое звание Не имею

(дата присвоения, номер диплома)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия Не имею

15. Профессиональные знания и навыки Не имею

(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд),

Без специального образования : Машинист Экструдера-стаж 1год;Оператор вальцово-каландровой линии стаж 3 месяца___________

стаж работы без специального образования и квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	увольнения
10.2006	06.2011	Учащийся, Средняя школа № 42	Республика Узбекистан, г.Ангрен.
06.2011	08.2011	Не работал	Республика Узбекистан, г.Ангрен, 14 квартал, д. 14, кв. 3
08.2011	06.2014	Студент, Колледж автоматики и сервиса	Республика Узбекистан, г.Ангрен
06.2014	04.2015	Работал у частного лица по установке отопления без записи в трудовую книжку	Республика Узбекистан, г.Ангрен
04.2015	04.2016	Машинист Экструдера, ООО «Солид»	Россия,Свердловская обл.Сысертский район, г Арамиль. Пер. речной 2а.
04.2016	06.2016	Машинист Экструдера, ООО «Солид»	Россия,Свердловская обл.Сысертский район,г Арамиль. Пер. речной 2а.
06.2016	По настоящее время	Оператор вальцово- каландровой линии , ООО «Солид»	Россия,Свердловская обл.Сысертский район,г Арамиль. Пер. речной 2а, тел: 8-343-217-08-54

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если службу проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание

Военнообязанный, не служил.

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации нет

(в случае подачи заявления

в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании Россия, Свердловская область, Сысертский район, пос. Бобровский, ул. Демина, д. 47, кв. 38, по разрешению на временное проживание № 1863/2016 ОТ 02.06.2016 Выдано УФМС Росии по Свердловской области до 02.06.2019

(в случае подачи заявления в территориальный

орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная

программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,

документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное

проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии нет

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
Свердловская область, Сысертский район

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

Оператор вальцово- каландровой линии , ООО «Солид» копию трудового прилагаю

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве

работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное

образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием
(при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)	Степень родства (свойства)	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине)	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Профессия, специальность, квалификация (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности)	Владение русским языком (да, нет)

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку нет

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами НЕТ

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами

НЕТ

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников НЕТ

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства ЕДИНОЛИЧНО

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения

НАЕМНОЕ ЖИЛЬЕ

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств в течении определенного времени

по программе ипотечного кредитования нет

за счет средств иных источников нет

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) нет

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города)

624019, Россия, Свердловская область, Сысертский район, пос. Бобровский, ул. Демина, д. 47, кв. 38, тел: 8-932-115-18-15

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров
для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза
и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском,
от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой Свердловская область

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации,
в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись

Дата заполнения

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю

(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,

принявшего заявление)

Подпись		Дата