Эталон ответа к задаче №38
1. Анемия тяжёлой степени гипохромная норморегенаторная смешанного генеза, перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 2ст. (гидроцефальный синдром). Недоношенность (ГВ 32 нед.). Инфекционный мононуклеоз.
2. Недоношенность (роды в 32 недели), раннее и неправильное искусственное вскармливание, перенесённая ОКИ.
3. Клинический минимум, широкое биохимическое исследование крови – показатели обмена железа, электролитов, билирубин, АСТ. АЛТ, тимоловая проба, общий белок, ОРЭ, группа крови и Rh-фактор, нейросонография, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, консультации специалистов (гематолога, невролога, окулиста, инфекциониста).
4. Гипохромная норморегенераторная анемия 3ст, атипичные мононуклеары. В б/х ан. крови-снижение в сыворотке крови ферритина, снижение насыщения трансферрина железом, сывороточного железа, повышение ОЖСС.
5. Препарат железа per os (мальтофер, актиферрин, гемофер, и др.) из расчёта 3 мг/кг элементарного железа в сутки длительно, фолиевую кислоту 1/2 табл. 2 р. в сут. (5 мг 1 р. в сут.), элькар (по 10 капель 20% раствора 3 р. в сут.), Возможно, что по результатам обследования потребуется приём ферментов, витамина D (лечебная доза водного раствора вит. D3 3 тыс. МЕ в сут.), эссенциале. Регулярно проводить контрольное клиническое исследование крови.
6. Участковый педиатр должен был продолжить курс лечения препаратами железа в профилактических дозах и периодически назначать контрольные анализы крови, что не было сделано.
7. В перспективе ребёнок может догнать в развитии своих сверстников, но это произойдёт к 2-3 годам.
Клинический анализ крови:
Нв-68г/л
эр - 
ЦП-0,7
ретикулоциты - 15%o
тромбоциты - 244*10 
/ л
лейкоциты - 6,8*10 /л
п/я нейтрофилы - 5%
с/я нейтрофилы - 54%
эозинофилы - 3%
базофилы - 1%
лимфоциты - 32%
моноциты - 5%
атипичные мононуклеары-9%
СОЭ-10мм/час
Биохимический анализ крови:
ферритин - 25нг/мл
насыщение трансферрина железом - 20%
сывороточное железо - 10,5мкмоль/л
ОЖСС - 68мкмоль/л
Задача № 39
У мальчика 1 года 2 месяцев внезапно поднялась температура до 38,5оС, отмечалась 3-кратная рвота, 4-кратный стул сначала кашицеобразный, затем водянистый. Во второй половине дня машиной скорой помощи он доставлен в стационар.
При поступлении кожные покровы и видимые слизистые сухие, большой родничок 1х1 см запавший. Ребёнок возбуждён, просит пить, от еды отказывается. Масса ребёнка 10 кг, до болезни он весил 11,6 кг, ЧСС=136 в мин., ЧДД=34 в мин., тоны сердца ослаблены, мраморный рисунок на конечностях. В стационаре отмечался 2-кратный водянистый стул. В 12 месяцев ребенку проводили реакцию Манту, папула была 5мм.
.
Задание
1. Поставьте ребёнку предположительный диагноз, обоснуйте его.
2. Наметьте план обследования ребёнка в стационаре.
3. Ваши рекомендации по лечению данного больного.
4. Составьте лист инфузионной терапии.
5. Какие особенности имеет инфузионная терапия в зависимости от типа эксикоза и возраста ребёнка?
6.Оцените реакцию Манту.
Эталон ответа №39
1. Острая кишечная инфекция, эксикоз II степени (дефицит массы 16%) изотонический.
2. Клинический минимум, бак. посев кала 3-кратно, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ,консультация фтизиатра.
3. Протёртый стол №4 с ограничением жира (овощи, яйца, каши, кисломолочные продукты), с 3-4-го дня – мясо, творог, печёные яблоки. Инфузионная терапия, оральная регидратация, антибактериальная терапия (фуразолидон 30 мг х 3р. в д. или невиграмон, гентамицин 5 мг/кг в сут. внутрь), жаропонижающие средства, смекта (2 пор. в сут.). Позднее ферменты, биопрепараты.
4. Суточные потребности данного ребёнка в жидкости составляют по Dennis 140 мл/кг х 10 кг = 1400 мл. В/в 1/2 объёма, т.е. 700 мл. Из них 350 мл 10% глюкозы, 200 мл реополиглюкина, 150 мл р-ра Рингера. Старт-раствор – реополиглюкин или физ. Раствор 100 мл, затем 10% глюкоза 100 мл с инсулином 2 ед., р-р Рингера 150 мл и т.д., чередуя «водные» и «коллоидно-солевые» растворы, разовые порции по 100-150 мл.
Коррекция электролитов из расчёта суточных потребностей в К+ 2-3 ммоль/кг, в Сa+ - 0,5 ммоль/кг, Mg+ - 0,1 ммоль/кг.
5. При изотоническом эксикозе соотношение «водных» и «коллоидно-солевых» растворов 1:1, при соледефицитном (внеклеточном, гипонатриемическом) – 1:2, при вододефицитном (внутриклеточном, гипернатриемическом) – 2:1.
Чем младше ребёнок, тем реже используется 5% раствор глюкозы (нужен 10% р-р), меньше разовые порции (100 мл, а не 150-200 мл). Детям до 4 мес. меньше вводят солевых растворов, например, при изотоническом эксикозе соотношение растворов будет не 1:1, а 2:1 с преобладанием «водных» растворов. По Dennis чем младше ребёнок и чем тяжелее эксикоз, тем большее количество жидкости вводится на килограмм веса.
6.Реакция положительная.
Задача 40
Девочка 4 лет поступила в стационар с жалобами на слабость, боли в животе. Последние дни заметно похудела, перестала ходить. Отмечены повышенная жажда, резкое снижение аппетита, мышечная гипотония, рахитическая деформация скелета,зуд кожи. Масса тела 12.500 г,на коже и в области волосистой части головы пятнисто-папулезные элементы и пузырьки с прозрачным содержимым.
Со стороны внутренних органов выраженный патологии не выявлено. Гликемическая кривая в пределах нормы. Умеренная анемия. Моча щелочной реакции, глюкозурия, гиперфосфатурия, протеинурия,кровь-лейкопения с относительным лимфоцитозом.
Мать, отец, 2 старших брата здоровы, у двоюродной бабки по материнской линии низкорослость, полидипсия.
Врач приемного отделения предложила девочку госпитализировать без матери, аргументируя тем, что стационар переполнен. Мать настаивает на госпитализации.
Задание
1.Ваш предположительный диагноз и обоснование.
2. Какие данные свидетельствуют в пользу данного диагноза?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. Какие результаты исследования могли бы подтвердить Ваш диагноз?
5. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?
6. Укажите основные принципы лечения.
7.Чем проводить обработку кожных элементов?
8.Назовите сроки изоляции больного.
Эталон ответа № 40
1. Болезнь де-Тони – Дебре – Фанкони.Ветряная оспа.
2. Отягощенный семейный анамнез, рахитическая деформация костей, полидипсия, обезвоживание, мышечная гипотония, дистрофия, снижение аппетита, щелочная реакция мочи, глюкозурия, фостфатурия, протенурия.
3. Анализ крови на Са, Р, К, Na, щелочная фосфатаза, КОС рехтихограмма трубчатых костей
4. Гипофосфатемия, гипокалиемия, гипонатриемия, повышение активности щелочной фосфатазы, метаболический ацидоз. На рентгенограмме признаки остеопороза, расширение метафизарных зон, истончение кортикального слоя.
5. Сахарный диабет, фосфат-диабет, почечный тубулярный ацидоз, цистиноз, ХПН.Ветряную оспу с пиодермией,импетиго,строфулюсом,укусом комаров.
6. Назначение высоких доз вит.D, фосфатов, цитратной смеси, анаболических стероидов, введение щелочных растворов. Полноценное питание с увеличением содержания белка до 4-6 г/сутки, избегать избытка углеводов.
7. 1%бриллиантовой зеленью 2-3раза в сутки,при зуде антигистаминные препараты.
8. С 11 по 21 день.
Задача № 41
Девочка 3 лет поступила в клинику для обследования с диагнозом Рахит III степени.
Родилась в срок. На естественном вскармливании до 1 года. До II месяцев развивалась удовлетворительно. В возрасте 11 месяцев начала ходить, после этого было замечено искривление нижних конечностей, «утиная» походка. В последние время искривление нижних конечностей прогрессировало, появились жалобы на боли в ногах.После проведения пробы Манту папула 15мм.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Масса тела 12 кг. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Умеренная мышечная гипотония. Коленные и голеностопные суставы деформированы, увеличены в размерах. Отмечена варусная деформация нижних конечностей, особенно голеней. Матери 32, страдает аналогичным искривлением ног.
Биохим. анализ крови Р – 0,6 ммоль/л, Са – 2,2 ммоль/л, К – 3,6 ммоль/л, Щелочная фосфатаза – 5,8 ммоль/л.
Врач приемного отделения предложила госпитализацию ребенка вместе с матерью. В ответ на это мать ответила, что находиться в стационаре не может, т.к. является одним работающим членом семьи и попросила врача оставить с ребенком отца, который не работает.
Задание
1.Какой диагноз наиболее вероятен у данного ребенка?
2.Какие данные свидетельствуют в пользу данного заболевания?
3.Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4.Перечислите основные принципы терапии.
5.Прав ли врач в данной ситуации?
6.Оцените пробу Манту.
Эталон ответа № 41
1. Фосфат – диабет
2.
- отягощенный семейным анамнез – аналогичное искривление ног у матери.
- проявление заболевания в конце года после того как девочка начала ходить
- варусная деформация нижних конечностей
- «утиная» походка, мышечная гипотония
- гипофосфатемия, увеличение активности щелочной фосфатазы.
3. Анализ мочи на содержание Са и Р. Рентгенография трубчатых костей.
Гиперфосфатурия. На рентгенограмме костей остеопороз, грубый трабекулярный рисунок, расширение метафизарных зон, утолщение кортикального слоя по медиальному краю кости,консультация фтизиатра,моча на ВК
4. Высокие дозы вит. D. Назначение неорганических фосфатов, цитратной смеси, стероидных анаболических средств.
5. Врач прав.
6. .Положительная реакция инфицирования.
Задача № 42
Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе тупые, ноющего характера, возникающие через 30-45 минут после приема пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные боли, непереносимость транспорта. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и лечение не проводилось.
Ребенок от 1 нормально протекающей беременности, срочных родов.
С 10 лет находится на диспансерном учете у невролога по поводу вегетососудистой дистонии. Мать - 40 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отец - 42 года, хронический гастродуоденит.
Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Живот не увеличен. При поверхностной и глубокой пальпации в правом подреберье отмечается напряжение мышц и болезненность, а также болезненность в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край печени мягкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова (+). Со стороны легких и сердца без патологии. Стул регулярный, оформленный, иногда осветленный.
Врач сообщил родителям, что заболевание может привести в дальнейшем к развитию более серьезной патологии.
Задания:
3. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
4. Укажите дифференциально-диагностический ряд.
5. Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания.
6. Как расценить функцию желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака?
7. Назначьте лечение данному ребенку.
8. Оцените действия врача.
К задаче № 42
Общий анализ крови:
Нb - 130 г/л,
ЦП - 0,93,
эритр. - 4,6x10 /л;
лейк. -7,0x10%;
п/яд. - 2%,
с/яд. - 66%,
эоз. - 2%,
лимф. - 25%,
моноц. - 5%,
СОЭ - 7 мм/час.
Общий анализ мочи:
цвет светло-желтый,
прозрачная; рН - 5,7;
плотность -1020;
белок - нет;
сахар - нет;
эпит. кл. - небольшое количество,
лейк. - 1-2 в п/зр.
эритр. -0-1 в п/зр.
слизь - немного,
соли - нет,
бактерии - нет.
Биохимический анализ крови:
общий белок - 79 г/л,
АлАТ - 30 Ед/л,
АсАТ - 40 Ед/л,
ЩФ - 150 Ед/л (норма 70-140),
амилаза - 78 Ед/л (норма 10-120),
тимоловая проба - 4 ед,
билирубин - 17 мкмоль/л,
из них связ. -3 мкмоль/л.
Копрограмма: цвет - коричневый, оформленный, рН - 7,3;
мышечные волокна - в небольшом количестве;
крахмал внутриклеточный - немного;
йодофильная флора - незначительное количество;
растительная клетчатка - умеренное количество;
слизь - немного,
лейкоциты - 1-2 в п/зр.
Диастаза мочи: 32 Ед.
К задаче № 42
УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь 85x37 мм (норма 75x30), стенки не утолщены. Холедох до 3,5 мм (норма 4), стенки не утолщены. После желчегонного завтрака - желчный пузырь сократился на 10%.