Эталон ответа к задаче №71
1. Острая правосторонняя нижнедолевая (крупозная) внебольничная пневмония, осложненная синпневмоническим плевритом и дыхательной недостаточностью II степени. Фебрильные судороги. Обоснование: температура выше 38ºС, наличие локальной физикальной симптоматики, признаки ДН, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, данные рентгенограммы грудной клетки.
2. Клинический минимум, биохимическое исследование (общий белок, электролиты, глюкоза, мочевина, креатинин), pH крови, КЩС, газы крови, пульсоксиметрия-мониторинг, определение кетоновых тел в моче.
3. Пневмококковая пневмония или, возможно, стрептококковая группы А.
4. Консультация невропатолога, реаниматолога.
5. Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Этиотропная терапия: пенициллин G 150000 ЕД/кг/сут ч/з 4-6 часов. Курс 10-14 дней. Альтернативные препараты – цефалоспорины II поколения, клиндамицин. Поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Инфузионная терапия. Оксигенотерапия (маска, палатка или носовые канюли) с интенсивным увлажнением дыхательной смеси. Бронходилатация – эуфиллин 5-7 мг/кг в/в в течение 20 мин, затем 0,5 мг/кг в час до получения стойкого эффекта. Постуральный дренаж, вибромассаж грудной клетки. Муколитики внутрь и ч/з небулайзер (ацетилцистеин или карбоцистеин).
6. Эмпиема плевры, тяжелая дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения (острое легочное сердце), инфекционно-токсический шок.
7. Реабилитационные мероприятия в специализированном санатории: ЛФК с постепенным увеличением физических нагрузок, дыхательная гимнастика, физиопроцедуры.
8.
ЗАДАЧА №72
Мальчик Ю., 9 лет, заболел остро. Отмечалось умеренное недомогание, головная боль, обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания температура была фебрильной, но эффективно снижалась после приема парацетамола.
Первый ребенок в семье. Неонатальный период и раннее развитие без патологии. Прививки по календарю, без реакций. В 3,5 года перенес затяжную пневмонию. После этого переболел ветряной оспой, краснухой. Наблюдается окулистом по поводу миопии средней степени.
При осмотре на вторые сутки от начала болезни: мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые обычной окраски, чистые, влажные. Риноррея, гиперемия небных дужек, миндалин, задней стенки глотки, налетов нет. Сохраняется сухой кашель.
Пальпируются над- и подключичные, подмышечные, шейные, паховые группы лимфатических узлов, 2-3 размера, мягко-эластической консистенции. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук над легкими ясный легочный, дыхание жесткое, рассеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные влажные (преимущественно среднепузырчатые) хрипы с обеих сторон, которые исчезают после откашливания. ЧД – 22 в 1 мин. С-мы Кораньи и Аркавина положительные. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 100 в 1 минуту. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.
Последняя проба Манту с 2 ТЕ PPD – папула 19 мм с некрозом в центре. Предыдущие пробы: в 1 год – папула 7 мм; в 2 года – папула 6 мм; в 3 года – папула 4 мм; в 4 года – папула 2 мм; в 5 лет – уколочная реакция без папулы и гиперемии.
Врач-интерн, принимавший ребенка в приемном покое, вызвал на консультацию заведующего отделением.
Задание:
1. Установите и обоснуйте диагноз.
2. Какое необходимо провести дополнительное обследование для уточнения диагноза?
3. Определите лечебную тактику.
4. С какими тремя нозологическими формами необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Какие мероприятия необходимо проводить после выписки ребенка из стационара?
6. Оцените действия молодого врача.
7. Назначьте лечение выявленного заболевания дыхательной системы.
Дополнительные исследования к задаче №72:
Общий клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Единица измерения |
| Эритроциты | 3,2 | *1012/л |
| Гемоглобин | г/л | |
| Гематокрит | 0,30 | л/л |
| Цветовой показатель | 0,8 | ед. |
| Тромбоциты | *109/л | |
| Лейкоциты | 8,4 | *109/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | % | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | % | |
| Эозинофилы | % | |
| Базофилы | % | |
| Лимфоциты | % | |
| Моноциты | % | |
| СОЭ | мм/ч |