Оценка состояния пациента. Выявление проблем

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ КЛИЗМА

 

ЦЕЛЬ: вызвать послабляющее действие без резкой перистальтики кишечника, вызвать обильную транссудацию жидкости в просвет кишечника за счёт введения гипертонических солевых растворов.

ПОКАЗАНИЯ: атонический запор, массивные отёки разного происхождения, послеоперационный период.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: острые воспалительные и язвенные процессы прямой кишки, трещины ануса, злокачественные опухоли прямой кишки в стадии распада, кровотечения из геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки.

Оценка состояния пациента. Выявление проблем.

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА:

- действительные: физиоятрогения, психоэмоциональный дискомфорт и другие выявленные при сестринском обследовании;

- потенциальные: повреждения слизистой прямой кишки, раздражение кожи в перианальной области,

Материальное оснащение: стерильный грушевидный баллон №5-6 или шприц Жанэ, газоотводная трубка, 10 % раствор натрия хлорида 100-150 мл, 20-30% раствор сульфата магния либо сульфата натрия, резиновые перчатки, клеенчатый фартук, клеенка, большая пеленка, вазелиновое масло, емкости с дезраствором, ёмкость для подогрева лекарства, термометр, лоток.

 

№ п/п	Э Т А П Ы	ОБОСНОВАНИЕ
ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
1.	Установить доверительные отношения с пациентом. Объяснить ход и цель процедуры, получить согласие.	Обеспечение права на информацию, устранение физиоятрогении.
2.	Вымыть и просушить руки, надеть халат, фартук и перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
3.	Выставить необходимое оснащение.
4.	Сверить название гипертонического раствора с листом назначения (срок годности), отмерить необходимое количество лекарственного раствора.	Исключение ошибочного введения лекарственного средства.
5.	Подогреть гипертонический раствор до 38 о С на водяной бане.	Профилактика термического раздражения кишечника.
6.	Набрать в грушевидный баллон 50-150 мл подогретого раствора.	Обеспечение достаточного количества гипертонического раствора для постановки клизмы.
ОСНОВНОЙ ЭТАП
1.	Делается в палате. Уложить пациента на левый бок, правая нога должна быть согнута в колене и прижата к животу. При невозможности уложить пациента на левый бок, клизму ставят в положении лёжа на спине. Подложить под пациента клеёнку и большую пелёнку.	Учёт анатомических особенностей расположения прямой и сигмовидной кишки.
2.	Проверить срок годности и герметичность упаковки газоотводной трубки.	Обеспечение эффективности манипуляции.
3.	Взять стерильной салфеткой газоотводную трубку, обработать её конец вазелиновым маслом.	Предупреждение повреждения слизистой оболочки прямой кишки.
4.	Раздвинуть ягодицы 1 и 2 пальцами левой руки и ввести газоотводную трубку вращательным движением в прямую кишку на глубину нахождения каловых масс.	Учёт анатомического расположения прямой кишки.
5.	Выпустить воздух из грушевидного баллона (шприца Жанэ) и присоединить его к газоотводной трубке. Медленно ввести подогретый раствор.	Предупреждение развития неприятных ощущений, введения воздуха в кишечник.
6.	Отсоединить, не разжимая, грушевидный баллон (шприц Жанэ) от газоотводной трубки, затем извлечь её через салфетку.	Предотвращение поступления воды или содержимого кишечника обратно в баллон.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
1.	Предупредить пациента, чтобы он задержал раствор в кишечнике 15-20 мин.	Обеспечение разжижения каловых масс и усиление перистальтики.
2.	Поместить использованные предметы медицинского назначения в ёмкости с дезрастворами. Убрать пеленку с клеенкой, сбросить в мешок для последующей дезинфекции.	Обеспечение инфекционной безопасности. Соблюдение регламентирующих приказов по санитарно-эпидемическому режиму ОЗ.
3.	Наблюдать за состоянием пациента. При появлении позывов подать судно или сопроводить в туалет.	Преемственность сестринского ухода.
4.	Обработать анальное отверстие пациента спереди назад тампоном с вазелиновым маслом.	Предупреждение раздражения и воспаления слизистой.
5.	Сопроводить больного в палату.	Преемственность сестринского ухода.
6.	Снять перчатки, поместить в ёмкость с дезраствором, вымыть руки.	Обеспечение инфекционной безопасности и личной гигиены.
7.	Сделать запись о проведенной процедуре в журнале учёта процедур, указать время освобождения кишечника в карте сестринского ухода.	Преемственность плана сестринского ухода.
8.	Провести оценку эффективности сестринского вмешательства.	Преемственность плана сестринского ухода.