Глава 10 Полинаркомании
Наркомании, как и многие другие болезни, показывают наглядные изменения патоморфоза. Если мы будем сравнивать клинические картины туберкулеза, ревматизма, сифилиса, описанные в XIX столетии, с тем, что мы наблюдаем сейчас, симптомы наркоманий, описанные А. Эрленмейером, П. Солье, Е. Крепелиным, с наркоманиями современными, то различия будут значительными. Особые изменения произошли за последние два десятилетия. Например, даже неспециалисту видны ранее не наблюдавшиеся формы алкоголизма, в том числе женского (о детском алкоголизме мы не упоминаем, поскольку до последних десятилетий он был практически неизвестен). Здесь, как и в разделе о биологических предпосылках наркотизации (см. главу 12), мы только называли факты. Осмысление новой медицины возможно только с привлечением широкого круга общебиологических, антропологических знаний, которые позволят обобщить происходящие с человеком изменения.
Èçìåíèëñÿ ïàòîìîðôîç è ïîëèíàðêîòèçìà çà ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå. Âíà÷àëå íàì êàçàëîñü, ÷òî ïîëèíàðêîòèçàöèÿ âîçíèêàåò èç-çà òðóäíîñòè íàõîæäåíèÿ ïðèâû÷íîãî íàðêîòèêà, ÷òî ïîëèíàðêîòèçàöèÿ âûíóæäåííà, êàê áû âèêàðíà.
Однако по мере накопления наблюдений нам стало ясно, что дополнительный наркотизм носит характер определенной системы. Так, морфинисты не вводили себе кофеин ни в абстиненции, ни в состоянии морфийной интоксикации. Более того, ряд дополнительных наркотиков использовался наркоманами только в состоянии их привычной интоксикации, другой же ряд был предпочтителен в абстинентном состоянии. И наконец, оказалось, что полинаркотизм возникает, как правило, на определенном этапе основного наркотизма, ему обычно предшествует мононаркотизм, и вид дополнительного наркотика также не случаен. Становилось ясным, что полинаркотизм — не только следствие социальных обстоятельств, но и проявление определенных патогенетических механизмов в наркомании.
В связи с этим лабораторное исследование наркоманий может показать пути становления зависимости. Ведь сущность привыкания до сих пор остается неясной. И хотя мы знаем, например, что реакция наркомана на наркотик иная, нежели у здорового человека, материальный субстрат этого различия неизвестен. Дополнительное воздействие на этот субстрат вещества с известными фармакодинамическими свойствами (привнесенный новый наркотик) и анализ результата этого воздействия должны помочь нам понять сущность субстрата. В последнее время полинаркотизм вновь изменился. Однако измененные, современные формы полинаркотизма мы представим позже, а сейчас вкратце изложим суть тех форм, когда полинаркотизм не был усложнен.
Раньше мы долгое время не наблюдали изначальную полинаркоманию. Случаи изначального приема двух или более наркотиков, по нашим данным, приводили к образованию мононаркотизма. Вид и скорость формирования этого моно-наркотизма зависели от качества употреблявшихся наркотиков. Например, изначальное совмещение иногруппных наркотиков (седативных и стимуляторов, седативных и фантастиков) всегда кончалось формированием наркомании к веществам седативного действия, мононаркотизмом.
Полинаркотизм развивался на той стадии мононаркотизма, когда значительно уменьшалось эйфоризирующее действие привычного наркотика. Осознаваемой субъективной причиной добавления нового наркотика была личностная мотивация, стремление к эйфории с помощью нового способа, дополнительного эйфоризатора.
Нужно отметить, что в начале мононаркотизма условиями, при которых проявлялось стремление к достижению эйфории, служили и социальные установки, и социально определяемые качества личности, что могло быть препятствием как к началу, так и к продолжению наркотизации. В развитии полинаркотизма это препятствие отсутствует, поскольку личность наркомана к этому времени изменена в такой степени, что соображения социальной ответственности в расчет больными уже не принимаются.
Мы должны рассматривать любого наркомана как потенциального полинаркомана, когда возникает утрата эйфоризирующего действия привычного наркотика и развитию полинаркотизма препятствует только физиологическое состояние в данный момент. Отсюда необходимая настороженность в медикаментозном ведении таких больных и дополнительные профилактические меры.
Оценка каждого наркомана как вероятного полинаркомана невольно создает тенденцию расширить диагностические границы полинаркоманий на основании возможных эпизодических случайных или викарных приемов иногруппных наркотиков некоторыми больными. Но, не говоря уже о том, что это неправильно по существу, гипердиагностика влечет за собой особую тактику, например, купирования абстинентного синдрома (это может привести к необоснованной даче снотворного опиоману, если он когда-то принимал барбитураты), что лишь подтолкнет больного к полинаркотизму.
По нашим наблюдениям, сочетанная зависимость быстро развивается в случае злоупотребления средствами равнозначного клинического действия: группа седативных (алкоголизм и снотворные, алкоголизм и опиизм, опиизм и снотворные) или группа стимуляторов (фенаминизм, кофеинизм, теинизм).
В случаях совмещения одним больным препаратов разнозначного клинического действия это происходит не одномоментно и не дает сочетанной зависимости. Так, барбитуроман после вечернего или ночного приема снотворных по утрам часто принимает кофеин с целью тонизировать себя. В этом случае не может идти речи о купировании кофеином абстиненции, поскольку абстиненция у злоупотребляющего седативными препаратами развивается не ранее второй половины следующего дня. В абстинентном синдроме у такого больного мы не видим признаков лишения кофеина. Опиоманы и алкоголики, принимающие чифир, не обнаруживают стремления к повышению доз этого добавочного средства. Без этого добавочного средства на фоне привычного наркотика наркоман не отмечает дискомфорта. Одномоментное сочетание клинически разнозначных средств или ведет к погашению части действия основного наркотика (сочетание алкоголя и кофеина, опиатов и чифира), или вызывает побочные действия: тошноту, головную боль, возбуждение, беспокойство; при добавлении фантастиков возможны психотические состояния. Так, при сочетании морфия и кокаина появляются параноидная оценка окружающего, спутанность сознания. Такое совмещение средств, различных по своему действию, наблюдавшееся нами ранее, было проявлением свойственной наркоманам фармакофагии в рамках асоциального поведения, подчиненного обычаям определенного микросоциального круга.
Закономерными случаями полинаркотизма в прошлом были представленные ниже формы, что актуально и в настоящее время.