Робота в ЗІЗОД
Робота в ЗІЗОД
|
|
Повторний медичний огляд газодимозахисника
| Дата
| Придатність до роботи в ЗІЗОД (придатний; якщо непридатний, вказати причину)
| Підпис лікаря та печатка
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
| За станом здоров'я до роботи в ЗІЗОД
| |
| | (придатний, непридатний; якщо непридатний, то вказати з якої причини)
|
МПГолова ВЛК (ЛК) __________(підпис)
"_____"______________20____р.
Тип закріпленого ЗІЗОД ____________________________
Дата закріплення ЗІЗОД (маски) "___"__________20____р.
Наказ про закріплення ______________________________
___________________________________________________
( номер наказу, підрозділ, номер наказу )
МПНачальник підрозділу ______________
(підпис)
|
|
|
| Дата
| За яких умов працював у ЗІЗОД (на пожежі, при ліквідації наслідків аварії, тренуванні) вказати адресу
| Час роботи ( в годинах і хвилинах)
| Прізвище і підпис особи, що робила запис
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
Робота в ЗІЗОД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повторний медичний огляд газодимозахисника
| Дата
| Придатність до роботи в ЗІЗОД (придатний; якщо непридатний, вказати причину)
| Підпис лікаря та печатка
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
| | Дата
| За яких умов працював у ЗІЗОД (на пожежі, при ліквідації наслідків аварії, тренуванні) вказати адресу
| Час роботи ( в годинах і хвилинах)
| Прізвище і підпис особи, що робила запис
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
Робота в ЗІЗОД
|
| Дата
| За яких умов працював у ЗІЗОД (на пожежі, при ліквідації наслідків аварії, тренуванні) вказати адресу
| Час роботи ( в годинах і хвилинах)
| Прізвище і підпис особи, що робила запис
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
Робота в ЗІЗОД
|
|
|
Повторний медичний огляд газодимозахисника
| Дата
| Придатність до роботи в ЗІЗОД (придатний; якщо непридатний, вказати причину)
| Підпис лікаря та печатка
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Робота в ЗІЗОД
| Дата
| За яких умов працював у ЗІЗОД (на пожежі, при ліквідації наслідків аварії, тренуванні) вказати адресу
| Час роботи ( в годинах і хвилинах)
| Прізвище і підпис особи, що робила запис
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
Робота в ЗІЗОД
| Дата
| За яких умов працював у ЗІЗОД (на пожежі, при ліквідації наслідків аварії, тренуванні) вказати адресу
| Час роботи ( в годинах і хвилинах)
| Прізвище і підпис особи, що робила запис
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
Робота в ЗІЗОД
| Дата
| За яких умов працював у ЗІЗОД (на пожежі, при ліквідації наслідків аварії, тренуванні) вказати адресу
| Час роботи ( в годинах і хвилинах)
| Прізвище і підпис особи, що робила запис
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
Робота в ЗІЗОД
| Дата
| За яких умов працював у ЗІЗОД (на пожежі, при ліквідації наслідків аварії, тренуванні) вказати адресу
| Час роботи ( в годинах і хвилинах)
| Прізвище і підпис особи, що робила запис
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Робота в ЗІЗОД
| Дата
| За яких умов працював у ЗІЗОД (на пожежі, при ліквідації наслідків аварії, тренуванні) вказати адресу
| Час роботи ( в годинах і хвилинах)
| Прізвище і підпис особи, що робила запис
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
Робота в ЗІЗОД
| Дата
| За яких умов працював у ЗІЗОД (на пожежі, при ліквідації наслідків аварії, тренуванні) вказати адресу
| Час роботи ( в годинах і хвилинах)
| Прізвище і підпис особи, що робила запис
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|