Адреномиметические средства
Адреномиметические средства (адреномиметики) — вещества, действующие подобно
адреналину. Под влиянием адреномиметических средств происходит возбуждение
адренорецепторов — биохимических систем, реагирующих с
медиаторами симпатической системы (см. Медиаторы). Различают α- и
β-адренорецепторы. При возбуждении α-адренорецепторов происходит
сужение сосудов, расширение зрачка, сокращение селезенки; при возбуждении
β-адренорецепторов — учащение и усиление сокращений
сердца, расширение бронхов, расширение сосудов и другие эффекты.
По механизму действия адреномиметические средства подразделяются на вещества
прямого и непрямого действия. К адреномиметическим средствам прямого действия,
непосредственно действующим на адренорецепторы,
относятся, кроме адреналина (см.), норадреналин (см.), мезатон (см.), фетанол (см.),
изадрин (см.), нафтизин (см.). К адреномиметическим средствам непрямого действия — эфедрин (см.) ифенамин (см.); под влиянием этих веществ из адренергических нервных окончаний выделяется норадреналин,
который и возбуждает адренорецепторы. Различные адреномиметические
средства оказывают неодинаковое влияние на α- и β-адренорецепторы. Например,
норадреналин и мезатон возбуждают преимущественно α-адренорецепторы.
В результате наряду с сильным сосудосуживающим действием и повышением
артериального давления они относительно слабо влияют на сердце и бронхи. Изадрин
возбуждает преимущественно β-адренорецепторы, под его влиянием обычно
расширяются сосуды, резко расширяются бронхи, учащаются и усиливаются
сокращения сердца.
Адреналин возбуждает α- и β-адренорецепторы приблизительно в равной мере.
При таком условии преобладает сужение сосудов. Отмечается также сильное
учащение и усиление сердцебиений, расширение бронхов.
Выраженным возбуждающим действием на центральную нервную систему
обладают эфедрин и фенамин. Они вызывают психическое возбуждение,
понижаютаппетит, оказывают пробуждающее действие при
отравлении наркотическими и снотворными средствами.
Адреномиметические средства широко применяются как сосудосуживающие средства. Они назначаются для повышения артериального давления при шоковых состояниях, коллапсе, гипотонической болезни; для
сужения сосудов и уменьшения воспалительных явлений при насморке,
конъюнктивитах и т. п.; местно для остановки кровотечений. Адреномиметические
средства добавляют к анестезирующим средствам для удлинения их действия. С этими
целями могут использоваться практически
все адреномиметические средства, за исключением изадрина, возбуждающего
преимущественно β-адренорецепторы, и фенамина, вызывающего сильное психическое возбуждение. Многие адреномиметические средства (изадрин, адреналин, эфедрин) используются как бронхорасширяющие
средства для купирования и предупреждения приступов бронхиальной астмы, а
также при астмоидных и эмфизематозных бронхитах. Адреномиметические средства противопоказаны при гипертонической болезни, выраженном атеросклерозе,тиреотоксикозе.
41 Симпатолитики нарушают передачу возбуждения на уровне варикозных утолщений
адренергических волокон, то есть действуют пресинаптически. При этом на адренорецепторы
симпатолитики не влияют. Эфедрин, непрямой адреномиметик, точнее симпатомиметик, действует на те же структуры, но с противоположным по отношению к
симпатолитикам, знаком.
К симпатолитикам относят октадин, резерпин, орнид и ряд других препаратов.
ОКТАДИН (синонимы - изобарин, исмелин, гуанетидин).
Octadinum (порошок и таблетки по 0,025).
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ОКТАДИНА (фармакодинамика).
Основное фармакодинамическое действие симпатолитиков связано с тем, что они, и октадин в
частности, истощают запасы медиатора норадреналина в окончаниях симпатических волокон.
Способность октадина угнетать передачу возбуждения с адренергических нервов на эффектор
объясняется следующим образом.
Первоначально, когда содержание норадреналина в варикозных утолщениях не уменьшено, это
можно отнести за счет блокирующего воздействия препарата на пресинаптическую мембрану
медиатора.
Постепенно под влиянием октадина содержание норадреналина в варикозных утолщениях снижается. Это
обусловлено тем, что октадин препятствует обратному захвату норадреналина варикозными
утолщениями,
так как сам октадин подвергается нейрональному захвату за счет тех же транспортных систем, что и
норадреналин. Блокирование выделения НА в ответ на нервный импульс и его обратного транспорта
в окончание симпатического волокна происходит благодаря своеобразному мембраностабилизирующему
("местноанестезирующему") действию октадина, в результате которого тормозятся развитие
деполяризации
мембраны окончания и активность ее транспортных ферментных механизмов.
Поэтому в ответ на нервные импульсы количество выделяющегося в синаптическую щель медиатора
падает,
что проявляется снижением реакции эффекторов. В результате отмечается уменьшение содержания норадреналина в сердце, сосудах и других органах. Если основным
результатом действия октадина является уменьшение действия симпатических нервов, то и основным фармакологическим эффектом октадина является постепенно
развивающееся (в течение нескольких дней) стойкое снижение АД. Этому способствует, особенно в первый период, также и уменьшение средечного выброса, развитие
брадикардии, угнетение прессорных рефлексов.
Октадин долго остается в окончаниях симпатических нервов, в связи с этим период его полувыведения из
организма составляет 120-240 часов (5-10 суток). Максимальный антигипертензивный эффект развивается
через 4 часа после перорального приема препарата, но стойкое
терапевтическое действие возникает лишь через 5-8 дней приема октадина. Постепенность действия связана
с тем, что необходимо определенное время для истощения
запасов НА в симпатических окончаниях. Несмотря на медленное действие октадина, его антигипертензивное
действие мощнейшее, длительное, поддерживающее. В ЦНС
октадин не проникает, его антигипертензивное действие имеет периферическое происхождение.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ (ПОБОЧНЫЕ) ЭФФЕКТЫ. Октадин является очень активным препаратом. Главный
недостаток октадина - выключение симпатической иннервации. Вызывая расширение емкостных сосудов,
октадин снижает АД у больных, находящихся в вертикальном положении, в большей степени, чем у
них же в положении лежа, и поэтому способствует развитию ортостатической гипотонии. Возможность
коллаптоидных реакций и коллапса провоцируется жарой, физической нагрузкой и т.п.
Октадин вызывает общую слабость, адинамию, рефлекторную задержку жидкости в организме.
Механическое превалирование парасимпатического тонуса ведет к возникновению брадикардии,
усилению
перистальтики кишечника вплоть до поноса, возникновению тошноты и рвоты. Может возникать сильное
набухание слизистой оболочки носа.
Со снижением симпатического тонуса связаны нарушения эякуляции, страдает половая функция. Поэтому
октадин используют лишь при тяжелых формах гипертонической болезни.
РЕЗЕРПИН(синонимы - рауседил, серпазил).
Reserpinum (порошок и таблетки по 0,00025, 0,0001).
Резерпин является алкалоидом из индийского растения Rauwolfia serpentina. Это один из первых эффективных препаратов, используемых для лечения больных с гипертонической болезнью и различных гипертензий. Резерпин нарушает захват и депонирование НА в
везикулах пресинаптических окончаний симпатических нервов, взаимодействуя с ферментами механизмов
захвата катехоламинов, локализующимися в мембранах везикул и зависящими от наличия ионов магния и
АТФ. Благодаря данному механизму действия в окончаниях симпатических нервов снижается количество
норадреналина.
Помимо указанного периферического симпатолитического действия (подобно октадину), у резерпина есть
еще и нейролептический эффект. Резерпин оказывает мощное успокаивающее (седативное) и слабое
антипсихотическое действие, в связи с чем его относят также и к группе нейролептиков. Способствуе
т развитию сна.
В этой связи резерпин снижает АД двояко - путем симпатолитического эффекта на периферии и воздействием
на центральную нервную систему. За счет двоякого действия резерпин действует мягче, не вызывает
ортостатических реакций.
Резерпин подавляет интероцептивные рефлексы. Усиливает действие снотворных и средств для наркоза
Угнетает дыхание, снижает температуру тела.
АД при введении резерпина снижается постепенно и максимальный эффект наблюдается через несколько
дней. Привыкания к резерпину практически не развивается. Используется длительно.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Нейролептический эффект резерпина используется не часто, а поэтому
наибольшее значение имеет его гипотензивный эффект. Поэтому резерпин в настоящее время используется
для лечения больных с легкими и средней тяжести формами гипертонической болезни, а также и
симптоматических гипертензий. Особенно эффективен препарат у детей и подростков.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Выключение симпатического тонуса ведет к доминированию парасимпатического тонуса.
1) Могут возникать нарушения функции ЖКТ, реализуемые усилением перистальтики кишечника
2) вплоть до поноса), спазмы кишчника (усиление освобождения ацетилхолина из окончаний
3) блуждающего нерва), гиперацидные состояния, обострение гастрита и язвенной болезни (ульцерогенный эффект), связанной с выбросом гистамина.
2) Благодаря усилению эффектов гистамина у больных возникает набухание слизистой оболочки носа и затруднение носового дыхания.
3) Прием резерпина может сопровождаться угнетением ЦНС, слабостью, даже развитием депрессивных состояний. Поэтому необходимо строго выяснить перед назначением препарата анамнез.
4) Уменьшение количества катехоламинов в бронхах способствует развитию бронхоспазма у больных бронхиальной астмой.
К симпатолитикам относят и ОРНИД(бретилий). Механизм действия другой. Препарат блокирует пресинаптическую мембрану, нарушает выход медиатора, угнетает обратный захват НА. Действует 5-8 часов. Снижает АД, оказывает противоаритмический эффект. Используется как противоаритмическое средство и реже как противогипертензивное (редко).
42 - Диуретики 
Мочегонными средствами, или диуретиками, называют вещества, увеличивающие выведение из организма мочи и уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях организма. Вызываемое диуретиками усиление мочеотделения связано с их специфическим действием на почки, заключающимся в первую очередь в торможении реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, что сопровождается уменьшением реабсорбции воды. Значительно меньшую роль играет усиление
фильтрации в клубочках.
Мочегонные средства в основном представлены следующими группами:
а) диуретики «петлевые» и действующие на кортикальный сегмент петли Генле;
б) диуретики калийсберегающие;
в) осмодиуретики.
Диуретики оказывают различное по силе и продолжительности влияние на мочеобразование, что зависит от их физико-химических свойств, механизма действия и его локализации (разные участки нефрона).
Наиболее мощными из существующих диуретиков являются «петлевые». По
химической структуре они представляют собой производные
сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот (фуросемид, буметанид,
этакриновая кислота и др.). Действуют петлевые диуретики на всем протяжении
восходящего отдела петли нефрона (петли Генле) и резко угнетают реабсорбцию ионов
хлора и натрия; усиливается также выделение ионов калия.
К весьма эффективным мочегонным средствам относятся тиазиды — производные бензотиадиазина (гидрохлоротиазид, циклопентиазид и др.). Их эффект развивается главным образом в кортикальном сегменте петли нефрона, где блокируется реабсорбция катионов (натрия и калия). Характерна для них гипокалиемия, иногда весьма опасная.
Как петлевые диуретики, так и бензотиадиазины используют при лечении
гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности. Увеличивая диурез, они уменьшают ОЦК, соответственно венозный ее
возврат к сердцу и нагрузку на миокард, уменьшают застойные явления в легких. Тиазиды, кроме того, непосредственно расслабляют
стенку сосудов: изменяются обменные процессы в клеточных мембранах артериол, в частности снижается концентрация ионов натрия,
что приводит к уменьшению набухания и снижению периферического сопротивления сосудов. Под влиянием тиазидов меняется
реактивность сосудистой системы, снижаются прессорные реакции на сосудосуживающие вещества (адреналин и др.) и усиливается депрессорная
реакция на ганглиоблокирующие средства.
Калийсберегающие диуретики также увеличивают выделение ионов натрия, но вместе с тем уменьшают выделение ионов калия. Они действуют в области дистальных канальцев в местах, где обмениваются ионы натрия и калия. По силе и продолжительности эффекта они значимо уступают «петлевым», но не вызывают гипокалиемии. Основные представители этой группы препаратов — спиронолактон, триамтерен — различаются по механизму действия. Спиронолактон — антагонист альдостерона, и его терапевтическая активность тем выше, чем больше уровень и продукция в организме альдостерона. Триамтерен не является антагонистом альдостерона, под влиянием этого препарата проницаемость оболочек клеток эпителия дистальных канальцев избирательно снижается для ионов натрия; последний остается в просвете канальца и удерживает воду, что приводит к увеличению диуреза.
Препараты группы осмодиуретиков — единственные, не «блокируют» мочеобразование. Они, фильтруясь, повышают осмотическое давление «первичной мочи» (клубочкового фильтрата), чем препятствуют реабсорбции воды в проксимальных канальцах. Наиболее активные осмотические диуретики (маннит и др.) применяют для того, чтобы вызвать форсированный диурез при острых отравлениях (барбитуратами, салицилатами и др.), острой почечной недостаточности, а также при острой сердечной недостаточности у больных со сниженной почечной фильтрацией. В качестве дегидратирующих средств их назначают при отеке мозга.
Применение ингибиторов карбоангидразы (см. ФЕРМЕНТЫ И АНТИФЕРМЕНТЫ) в качестве диуретических средств обусловлено угнетением активности этого фермента в почках (главным образом в проксимальных почечных канальцах). В результате снижается образование и последующая диссоциация угольной кислоты, уменьшается реабсорбция ионов бикарбоната и ионов Na+ эпителием канальцев, в связи с чем значительно увеличивается выведение воды (усиливается диурез). При этом повышается pH мочи и компенсаторно, в ответ на задержку ионов H+, увеличивается обменная секреция ионов К+. Кроме этого уменьшается выведение аммония и хлора, развивается гиперхлоремический ацидоз, на фоне которого препарат перестает действовать.