Деловая игра. Составитель ассистент Мосина В.А
Составитель ассистент Мосина В.А.
Действующие лица:
1. – Участковый терапевт
2. - Кардиолог поликлиники
3. –Врач скорой помощи
4. – Врач приемного отделения
5. – Врач отделения реанимации
6. – Врач отделения кардиологии
7. – Эксперт терапевта
8. – Эксперт врача скорой помощи
9. – Эксперт врача-реаниматолога
10. – Эксперт врача кардиолога
11. – В роли больного – преподаватель
Вводная информация:
К участковому врачу обращается больной А. 50 лет. Беспокоят сердцебиение, повышения АД до 160/100 мм рт. ст. около 2 лет. Эпизодически принимал конкор. Эпизодически курит. Мать страдала АГ. Ранее занимался спортом. Однако последние 5 лет из-за большой загруженности на работе прекратил. Последнюю неделю решил возобновить тренировки в спортзале, однако 2 дня при выполнении силовых нагрузок стал отмечать появление дискомфорта за грудиной, в левом плече, которые проходят в покое. При объективном осмотре находок нет. ОТ – 96 см. АД 150/90 мм рт. ст. сердечные тоны ритмичные ЧСС 80 в минуту. Больной обратился с просьбой дать направление на массаж и физиолечение для лечения остеохондроза.
Вопросы для Участкового терапевта:
1. Оценить риск развития острых сосудистых состояний.
2. Рабочий диагноз.
3. Определите план обследования и лечения.
Ответы:
1. Риск высокий.
2. ИБС. Впервые возникшая стенокардия. Гипертоническая болезнь III стадия. Риск IV.
3. ЭКГ (№1), КардиоБСЖК, Тропонин.
4. Обезболивание. Дать разжевать Аспирин 0,5, клопидогрел 300 мг, Ввести внутривенно антикоагулянт (фондапаринукс, клексан или гепарин). Ввести беталок 0,1% по 5 мл в/в. Госпитализация.
Ситуация:
Участковый терапевт не нашел данных для беспокойства и выдал направление на рентген позвоночника, физиолечение. Больной вечером пошел в спортзал. Там повторялись боли за грудиной при нагрузке, он попытался делать через силу, но почувствовал усталость и прекратил. Пошел домой. Ночью проснулся в 4 утра от жгучей боли за грудиной, с иррадиацией в оба плеча, нижнюю челюсть, сопроводающейся холодным потом. Принял, анальгин, боль не проходила, стала нарастать до нестерпимой и через 30 минут вызвал скорую помощь.
При осмотре: Больной возбужден, кожные покровы повышенной влажности, бледные. Ортопноэ, ЧДД 30 в минуту . В лёгких влажные хрипы с обеих сторон до середины лопаток. Тоны сердца ритмичные с ЧСС – 94 в минуту. АД – 140/90 мм рт. ст.
Вопросы для1-го врача скорой помощи:
1. Что произошло с больным?
2. Что нужно выполнить для установления диагноза.
3. Окажите неотложную помощь.
Ответы:
1. ОКС. Отек легких.
2. ЭКГ (№1), КардиоБСЖК, Тропонин. Физикальное обследование.
3. . Sol. Morphini hydrochloridi 1% - 1,0 в/в струйно на физ. растворе.
3.ì Sol. Natrii chloridi 0,9%- 200,0 – в/в капельно, под контролем АД.
4. î Sol. Isoceti 0,1% – 10,0
5. Sol. Lasixi 1%- 8,0 на физ. растворе в/в струйно
6. ì Sol. Natrii chloridi 0,9%- 200,0 – в/в капельно под контролем АЧТВ.
7. î Heparini 5 тыс. ЕД
8. Проведение тромболизиса или ангиопластики по показаниям.
9. Госпитализация.
Ситуация
Больной доставлен в приемной отделение. Представлена ЭКГ №1 (По ЭКГ – подъем ST I.AVL.V2-V6 до 5 мм, частая желудочковая экстрасистолия). АД 120/70. Боль купирована бригадой скорой помощи.
Вопросы для врача приемного отделения:
1. Диагноз.
2. Тактика ведения.
3. План лечения?
Ответы:
1. ИБС. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда с подъемом ST передне-боковой стенки левого желудочка.
Осл.. СН III ст по Killip (Отек легких). Частая желудочковая экстрасистолия.
Соп.: Гипертоническая болезнь III стадия, риск IV степени.
2 Госпитализировать в реанимационное отделение. Показано экстренное проведение тромболизиса или ангиопластики (при наличии возможностей стационара).
Ситуация
При транспортировки больного из приемного отделения внезапно потерял сознание, через 30-40 сек однократные тонические судороги, пульс не определяется..(Представлена ЭКГ №2)
Вопросы для врача реаниматолога
1. Что у больного?
2. Какие предвестники данного осложнения.
3. Тактика ведения?
Ответы:
1. Фибрилляция желудочков.
2. Желудочковая экстрасистолия.
3. Проведение сердечно-лёгочной реанимации, механическая (удар кулаком по грудине) и электрическая дефибрилляция (200-360 Дж), чередовать с введением адреналина в крупную вену или внутрисердечно, антиаритмические препараты (лидокаин, кордарон, соли калия). После восстановления ритма продолжается 12-часовая профилактическая инфузия лидокаина в дозе 1 мг/кг массы тела с последующей капельной инфузией 1-2 мг/мин до суток.
Больному был восстановлен ритм, экстренно взят на КАГ – тромбоз проксимальной части ПМЖВ. Выполнена ангиопластика и стентирование.
Вопросы для врача отделения кардиологии
1. Что необходимо дообследовать, за чем следить?
2. Тактика лечения.
3. Что рекомендовать при выписке.
4. Показано ли имплантация кардиовертера-дефибриллятора?
Ответы:
1. Следить за ритмом, проявлениями сердечной недостаточности. Провести ЭхоКГ (зоны гипокинезии, ЛЖ, ФВ), следить за уровнем креатинина, за переносимостью расширения режима, ЭКГ-динамика, холтеровское мониторирование.
2. Двойная антиагрегантная терапия, антикоагулянты (эноксапарин п/к2 раза в сутки ) до 5 дней, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины высокие дозы. При наличии нарушений ритма – амиодарон (кордарон) в таблетках. Удерживать АД менее 140/90 мм рт. ст, ЧСС 60 в минуту.
3. Двойную дезагрегантную терапию 1 год, статины, бета-блокаторы, ИАПФ.
4. Нет, т.к. это первичная фибрилляция желудочков в первые часы ИМ до начала лечения и реваскуляризации.. Больному проведена реваскуляризация.
Ситуация
Больной обратился к кардиологу поликлиники через 2 месяца. Болей в груди после выписки из стационара не отмечал, АД на нормальных цифрах, поэтому прекратил дома прием бисопролола, эналаприла, увеличил активность, занялся строительством дома. Однако стал отмечать появление одышки при подъеме на 2 этаж, отеки ног до с/3 голеней, слабость. При осмотре – бледность кожных покровов. Границы сердца расширены влево. Сердечные тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Наличие перикардиальной пульсации кнутри от верхушечного толчка. ЧСС 80 в минуту. АД 120/70 мм рт.ст. В легких небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов в нижних отделах. Отеки голеней до с/3.
Вопросы для кардиолога
1. О каком осложнении можно заподозрить.
2. Назначьте обследование.
3. С чем может быть связано развитие данного осложнения?
Ответы:
1. Аневризма левого желудочка..Хроническая сердечная недостаточность.
2. ЭКГ – застывшая ЭКГ (отсутствие динамики), ЭхоКГ – визуализация аневризматического выпячивания стенки ЛЖ,
3. С большим объемом поражения миокарда. Несоблюдением режима физических нагрузок (раннее увеличение), несоблюдение рекомендаций (прекратил прием бета-блокаторов и ингибиторов АПФ)
Экспертная оценка
Студенты, отвечающие за роль врачей экспертов оценивают правильность проведенных мероприятий на каждом этапе..
Далее преподаватель оценивает каждого участника деловой игры, указывая на ошибки в ведении больного.