Ингибиторы фибринолиза
При кровотечении и острой кровопотере наряду со свертывающей системой крови активируется и противосвёртывающая система — система фибринолиза. При кровотечении на фоне активации фибринолиза (при длительном кровотечении) рекомендовано применение ингибиторов фибринолиза.
а) Транексам(транексамовая кислота). Форма выпуска. Раствор для внутривенного (струйного, капельного) введения в ампулах по 5 мл (50 мг в 1 мл)
Рекомендуется в/в введение препарата в дозе 250–500 мг 2–3 раза в сутки
б) Эпсилон-аминокапроновая кислота. Форма выпуска. 100 мл 5 % раствора во флаконе. При кровотечении на фоне активации фибринолиза рекомендовано внутривенное капельное введение 100 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. Однако, её эффективность при профузном кровотечении невысока. Внутривенное капельное введение эпсилон-аминокапроновой кислоты можно повторять через каждые 4-6 часов.
в) Аминометилбензойная кислота (амбен, памба).Форма выпуска. 1% раствор в ампулах по 5 мл (в 1 мл - 10 мг) Вводят шприцем внутривенно 50–100 мг (5–10 мл 1% раствора амбена), повторные введения амбена осуществляют с интервалом не менее 4 часов.
г) Апротинин (гордокс, трасилол, контрикал). Широкое применение при лечении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания нашли антиферментные препараты контрикал, гордокс и трасилол, которые вводят внутривенно капельно, растворив в 200 — 400 мл физиологического раствора.
2. Другие кровоостанавливающие (гемостатические) средства
а) Этамзилат (дицинон).Антигеморрагическое средство - препарат, ускоряющий образование тромбопластина, он нормализует проницаемость сосудистой стенки, улучшают микроциркуляцию. Не влияет на протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует образованию тромбов. Действие препарата начинается через 5—15 мин после в/в введения, максимальный эффект достигается через 1—2 часа после введения. Продолжительность действия 4— 6 часов. Форма выпуска. Раствор для в/в и в/м введения: 125 мг в 1 мл (в ампуле - 2 мл) Не следует смешивать этамзилат в одном шприце с другими препаратами. Этамзилат (дицинон) вводят внутримышечно или внутривенно 2-4 мл 12,5% раствора. Вводят 250 – 500 мг (2–4 мл) одномоментно, а затем вводят по 250 мг через каждые 4–6 часов. Можно вводить этамзилат внутривенно капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий.
б) Адроксон (карбазохром). Уменьшает проницаемость стенок капилляров. Препарат эффективен при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях.
Показания: Паренхиматозные и капиллярные кровотечения при травмах, операциях, ЖКК различной этиологии.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,025% раствора.
Адроксон вводят подкожно или внутримышечно по 1 мл 0,025% раствора 1 -4 раза в день
в) 10 % раствор хлористого кальция –вводят 10 мл внутривенно. Раньше препарат широко применялся с гемостатической целью. Однако современные исследования показали, что концентрация ионов кальция при кровотечении не уменьшается, вследствие этого гемостатический эффект препаратов кальция в последние годы подвергается серьезному сомнению. Для процесса превращения протромбина в тромбин нужно очень малое количество ионов кальция, которые обычно уже имеются в крови. Кальция хлорид - используют при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из факторов свёртывающей системы крови. Поэтому применение препаратов кальция в качестве кровоостанавливающего средства целесообразно только в случае переливания массивных доз цитратной крови, ибо при взаимодействии кальция с цитратом, последний утрачивает свои антикоагулирующие свойства.
г) 5% раствор аскорбиновой кислоты – вводят 3 мл внутривенно. Её применяют в качестве средства, нормализующего проницаемость сосудистой стенки. Аскорбиновая кислотарегулирует проницаемость капилляров, нормализует окислительно-восстановительные процессы, чем косвенно влияет на работу свёртывающей и противосвёртывающей систем.
Хлорид кальция и аскорбиновая кислота практически не действуют на продолжающееся кровотечение и более показаны для предупреждения кровотечения или его рецидива.
д) Викасол(менадиона натрия бисульфит)- синтетический аналог витамина К. При недостаточности витамина К возникает повышенная кровоточивость. Как лечебное средство, викасол используют при кровоточивости, связанной с понижением содержания в крови протромбина. Его применяют при пониженной свертываемости крови вследствие угнетения синтеза протромбина, что может быть при холемии (повышении уровня билирубина при желтухах). Он показан при остром гепатите и обтурационной желтухе, паренхиматозных и капиллярных кровотечениях после ранений и хирургических вмешательств, желудочно-кишечных кровотечениях, язвенной болезни, геморроидальных и длительных носовых кровотечениях. Также, он эффективен при передозировке антикоагулянтов непрямого действия (синкумар, фенилин, варфарин).
1% раствор викасола (менадиона натрия бисульфит)вводят внутримышечно 1 мл (до 3-5 мл в сутки). Повышает свертываемость крови за счет усиления выработки в печени факторов II, VII, IX, X. Эффект проявляется через 12–16 ч после в/м введения. В крови протромбин (фактор II) в присутствии тромбопластина и ионов кальция, при участии проконвертина (фактор VII), факторов IX и X переходит в тромбин, под влиянием которого фибриноген превращается в фибрин, составляющий основу сгустка крови (тромба). После в/м введения легко и быстро всасывается. Пройдя цикл метаболической активации, окисляется и выводится почками.
е) НОВОСЭВЕН® (NOVOSEVEN) - препарат фактора свертывания крови VIIa.
Лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения.
В одном флаконе:
1 мг (50 КЕД*), Растворитель (раствор гистидина) до 1.1 мл.
2 мг (100 КЕД*), Растворитель: до 2.1 мл.
4 мг (200 КЕД*). Растворитель: до 5.2 мл.
* 1 КЕД соответствует 1000 МЕ (Международных Единиц).
Флаконы бесцветного стекла в комплекте с флаконом с растворителем, адаптером для флакона, одноразовым полипропиленовым шприцем для разведения и введения, системой для переливания, тампонами спиртовыми.
Фармакологическое действие
Препарат фактора свертывания крови VIIa, получаемый методом генной инженерии из клеток почек хомячков. В терапевтических дозах препарат НовоСэвен® напрямую, независимо от тканевого фактора, активирует фактор X на поверхности активированных тромбоцитов, локализованных в зоне повреждения. Это приводит к образованию из протромбина тромбина в большом количестве независимо от тканевого фактора. Таким образом, фармакодинамический эффект фактора VIIa заключается в усиленном местном образовании фактора Ха, тромбина и фибрина.
Теоретически нельзя полностью исключить риск системной активации свертывания крови у пациентов, страдающих заболеваниями, предрасполагающими к развитию ДВС-синдрома.
Показания к применению препарата НОВОСЭВЕН®
Для остановки кровотечений и профилактики их развития при проведении хирургических вмешательств и инвазивных процедур у пациентов со следующей патологией:
— наследственной гемофилией с титром ингибиторов факторов свертывания VIII или IX более 5 БЕ (единиц Бетезда);
— наследственной гемофилией с ожидаемой иммунной реакцией на введение фактора VIII или фактора IX на основании анамнеза;
— приобретенной гемофилией;
— врожденным дефицитом фактора VII;
— тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или в прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы.
Режим дозирования
При ингибиторной гемофилии А или В, а также приобретенной гемофилии начинать введение препарата НовоСэвен® следует как можно быстрее после начала кровотечения. Препарат вводят в/в струйно. 1 доза составляет 90 мкг/кг массы тела. Препарат следует вводить каждые 2-3 ч до достижения гемостаза. Если имеются показания для продолжения лечения после остановки кровотечения, то интервалы между введениями препарата могут быть последовательно увеличены до 4, 6, 8 или 12 ч на весь период терапии в соответствии с показаниями. Длительность лечения и интервал между введениями препарата определяются тяжестью кровотечения или характером инвазивной процедуры или хирургического вмешательства.
При кровотечениях легкой и средней степени тяжести (включая амбулаторное лечение) более эффективно раннее введение препарата НовоСэвен®. Рекомендуются следующие режимы дозирования: 1) введение от 1 до 3 инъекций в дозе 90 мкг/кг массы тела через 3 ч, для поддержания эффекта может быть назначена еще 1 инъекция препарата в дозе 90 мкг/кг; 2) однократная инъекция препарата из расчета 270 мкг/кг массы тела. Продолжительность амбулаторного лечения не должна превышать 24 часов.
При кровотечениях тяжелой степени рекомендуемая начальная доза препарата составляет 90 мкг/кг массы тела и может вводиться на этапе транспортировки в клинику, где обычно проходит лечение данный пациент. Схема дальнейшей терапии зависит от типа и тяжести кровотечения. В начале лечения препарат вводится каждые 2 часа до наступления клинического улучшения. При наличии показаний к продолжению терапии интервалы между введениями препарата могут быть увеличены до 3 ч в течение. В последующем интервалы между введениями препарата можно увеличивать до 4, 6, 8 или 12 ч на весь период лечения в соответствии с показаниями. Продолжительность лечения тяжелого кровотечения может составлять 2-3 недели или более при наличии клинических показаний.
При инвазивных вмешательствах или хирургических операциях непосредственно перед вмешательством вводится начальная доза 90 мкг/кг массы тела. Вторая доза вводится через 2 ч, а затем препарат вводится с 2-3-часовыми интервалами на протяжении первых 24-48 ч в зависимости от проводимого вмешательства и клинического состояния пациента. При больших операциях лечение продолжается 6-7 суток с 2-4-часовыми интервалами между введением доз. При проведении лечения на протяжении следующих 2 недель интервалы между введениями препарата могут быть увеличены до 6-8 ч. Общая продолжительность применения препарата после больших операций может составлять 2-3 недели вплоть до заживления.
При приобретенной гемофилии (включая амбулаторное лечение) при начавшемся кровотечении следует ввести препарат как можно раньше. Рекомендуемая начальная доза составляет 90 мкг/кг массы тела в/в струйно. При необходимости введение препарата НовоСэвен® можно повторить. Продолжительность лечения и интервал между введениями препарата определяются тяжестью кровотечения или характером инвазивной процедуры/хирургического вмешательства. При введении начальной дозы интервал должен составлять 2-3 ч. После достижения гемостаза интервалы между введениями препарата на весь период лечения можно увеличить до 4, 6, 8 или 12 ч.
При врожденном дефиците фактора VII для остановки кровотечений и профилактики кровотечений при проведении хирургических вмешательств или инвазивных процедур рекомендуемая доза составляет 15-30 мкг/кг массы тела. Препарат вводят каждые 4-6 ч до достижения гемостаза. Дозы и частота введения уточняются в индивидуальном порядке.
При тромбастении Гланцмана для остановки кровотечений и профилактики кровотечений при проведении хирургических вмешательств или инвазивных процедур рекомендуемая доза составляет 90 мкг (80-120 мкг) на кг массы тела. Препарат вводят каждые 2 ч (1.5-2.5 ч). Для обеспечения стойкого гемостаза требуется не менее 3 доз. Рекомендуется в/в болюсное введение, поскольку при капельном введении эффективность препарата может снижаться. При тромбастении Гланцмана без рефрактерности препаратом выбора является тромбоцитарная масса.
Правила использования препарата НовоСэвен®
Разведение следует проводить в условиях асептики. Флаконы с препаратом НовоСэвен® (лиофилизатом) и растворителем (водой) следует нагреть до комнатной температуры (но не выше 37°C), подержав в руках. Удалить защитный пластмассовый колпачок с флакона с лиофилизатом и флакона с растворителем. Если колпачка нет или он одет неплотно, то данный флакон использовать нельзя. Обработать резиновые пробки ватными тампонами с медицинским спиртом и дать им высохнуть. Снять защитную наклейку с адаптера для флакона, не доставая его из упаковки. Надеть адаптер на флакон с водой. Не дотрагиваться до наконечника адаптера для флакона. После того, как адаптер будет надет на флакон, снять с него упаковку. Оттягивая поршень шприца назад, набрать в шприц воздух в объеме, равном объему флакона с водой. Тщательно прикрутить шприц к адаптеру на флаконе с водой. Нажимая на поршень, ввести воздух во флакон до тех пор, пока не будет чувствоваться стойкое сопротивление. Затем перевернуть флакон вверх дном, полностью набрать воду из флакона в шприц. Удалить пустой флакон наклоняя шприц с адаптером для флакона.
Защелкнуть адаптер для флакона, присоединенный к шприцу, на флаконе с лиофилизатом. Держать шприц в слегка наклоненном состоянии в направлении вниз. Ввести воду во флакон, медленно надавливая на поршень шприца. Струя воды не должна попадать непосредственно на лиофилизат, т.к. это может вызвать образование пены. Следует медленно вращать флакон до полного растворения лиофилизата. Не трясти флакон, т.к. при этом возможно образование пены.
Перед введением следует проверить приготовленный раствор препарата НовоСэвен® на наличие механических частиц и бесцветность. Имеющийся в наборе одноразовый шприц совместим с приготовленным раствором, но нельзя хранить растворенный препарат в пластиковых шприцах. Рекомендуется использовать препарат НовоСэвен® сразу же после разведения.
Введение. Следует убедиться в том, что поршень полностью вошел в шприц перед тем, как вытягивать его (поршень может быть вытолкнут под давлением в шприце). Держа шприц в перевернутом состоянии ("вверх дном"), набрать весь приготовленный раствор в шприц. Открутить адаптер для флакона с пустого флакона. На этом этапе препарат НовоСэвен® готов для введения. Далее следует соблюдать обычную процедуру введения с использованием приложенной системы для переливания. Препарат вводят в/в в течение 2-5 мин.
Шприц, адаптер для флакона, флаконы, систему для переливания, любое количество неиспользованного препарата и использованные материалы следует уничтожать в соответствии с установленными требованиями.
Противопоказания к применению препарата НОВОСЭВЕН®
— повышенная чувствительность к белкам мышей, хомячков или коров;
— повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Особые указания
При патологических состояниях, сопровождающихся повышенным высвобождением тканевого фактора (тяжелый атеросклероз, размозженные раны, септицемия), применение препарата НовоСэвен® может быть связано с потенциальным риском развития тромботических осложнений или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). К таким состояниям относятся тяжелый атеросклероз, размозженные раны, септицемия. Пациентам с повышенным риском развития ДВС-синдрома требуется строгое наблюдение с лабораторным контролем.
При тяжелых кровотечениях препарат предпочтительно использовать в клиниках, специализирующихся на лечении гемофилии с ингибиторами к факторам свертывания VIII или IX, а если это невозможно, в тесном сотрудничестве с врачом, специализирующимся на лечении гемофилии.
Продолжительность амбулаторной терапии не должна превышать 24 ч. Если за это время не удается остановить кровотечение, обязательна госпитализация больного.
НовоСэвен® нельзя смешивать с инфузионными растворами или назначать в капельнице.
Условия отпуска из аптек: препарат отпускается по рецепту.
Условия и сроки хранения: препарат следует хранить в оригинальной упаковке (для защиты от воздействия света) в холодильнике при температуре от 2° до 8°С; не замораживать. Срок годности в коммерческой упаковке - 3 года.
Подробнее о препарате НовоСэвен читайте ниже, в приложении к данной теме.
ж) Протамина сульфат. Данный препарат является специфическим ингибитором гепарина и применяется при кровотечениях, обусловленных передозировкой гепарина.
5 мл 1% раствора протамина сульфата (ингибитор гепарина).
Для нейтрализации 100 ЕД гепарина требуется 0,10 —0,12 мл 1 % раствора, который вводится внутривенно.
и) Питуитрин. Этот препарат снижает кровоток в воротной вене, поэтому используется для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Питуитрин вводят внутривенно капельно в дозе 1 мл в 400 мл раствора глюкозы.
к) Антисекреторные средства и антацидные средства применяют при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях (ОЯГДК) для подавления желудочной секреции и моторики желудка, нейтрализации соляной кислоты и желудочного сока. При ОЯГДК медикаментозный гемостаз включает внутривенное введение антисекреторных средств, поскольку они благоприятствуют образованию фибрина и кровяного свёртка, а также уменьшают приток крови к язве. Дополнительно, кроме внутривенного введения антисекреторных средств, принимают внутрь антацидные средства (маалокс, фосфалюгель, альмагель).
Самыми эффективными антисекреторными средствами являются ингибиторы (блокаторы) протоновой помпы (ИПП): омепразол, эзомепразол (нексиум), пантопразол (контролок).
Рекомендуют болюсное внутривенное введение ИПП (если возможно, на догоспитальном этапе), с последующим их внутривенным капельным введением в стационаре, после эндоскопического гемостаза (или его попытки).