ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении:
Жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, общую слабость, чувство дискомфорта в грудной клетке при физической нагрузке.
На момент курации:
Жалобы на общую слабость, одышку в покое.
ANAMNESIS MORBI
Страдает ХОБЛ в течение многих лет, получает базисную терапию- Спирива, симбикорт, беродуал. Лечится абмулаторно, стационарно. Настоящее ухудшение в течение суток, когда усилилась отдышка, хуже стала отходить мокрота, в связи с чем вызвал БСМП. Пациент госпитализирован в пульмонологическое отделение ОКБ №2 для установления заключительного диагноза и определения лечебной тактики.
ANAMNESIS VITAE
Условия труда и быта оценивает, как удовлетворительные ( Профессиональные вредности отсутствуют).
Генеалогический анамнез не отягощен.( Отсутствие хр. Заболев и ранних сердечно сосудистых заболеваний)
В анамнезе: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, АГ 3ст, ст3, риск 4. Последствия ОНМК( 06.05.2012г). НК IIа. Нарушение толерантности к глюкозе. МКБ.
Наличие БА, СД, Туберкулез, Венерические заболеваний – отрицает.
Вредные привычки: Курит. Индекс пачка/лет = 40
Аллергологический анамнез не отягощен.
Кашель в утренние часы с отхождение мокроты пациент отмечает часто ( каждый день).
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Осмотр
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, физиологической влажности, чистые. Пастозность стоп.
Вес:80кг. Рост 176см.
ИМТ = 80/1,762 = 25,8 ( Избыточная масса тела )
Система органов дыхания
При осмотре грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвует в акте дыхания. Расширений межреберных промежутков не определяется.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидна.
Аускультативно выслушивается везикулрное дыхание, свистящие сухие хрипы над всеми легочными полями , ЧДД 24 в минуту
Сердечно-сосудистая система
Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения – 65 уд в минуту. Сосудистая стенка плотная. АД - 140/90 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
При аускультации тоны сердца приглушены, ритм не правильный с ЧСС 65 в минуту. Добавочных тонов, шумов не выслушивается.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: Слизистая оболочка физиологической окраски и влажности, чистая. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений и налетов не определяется. Язык влажный, без налета.
Осмотр живота: Живот участвует в акте дыхания, не вздут, сосудистый рисунок не определяется.
Пальпация живота: Мягкий, безболезненный.
Аускультация: При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Патологические шумы не определяются.
Печень, желчные пути, селезенка
Осмотр: Асимметрии и деформации тканей в проекции данных органов не определяется.
Пальпация: Край печени гладкий безболезненный, острый. Размеры печени по Курлову 9 – 8 – 7.
Желчный пузырь не пальпируется.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен.
Эндокринная система
Щитовидная железа увеличена в размере, обе доли, безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
основное заболевание – ХОБЛ, Преимущественно бронхитический тип, стадия III ?, тяжелого течения, обострение. ХЛС?
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на RW
Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, АлТ, АсТ, креатинин, мочевина, билирубин, холестерин, b-липопротеиды,
Анализ мокроты на эозинофилы
Анализ крови на сахар
Rg органов грудной клетки
Спирометрия, тест с бронхолитиком
ЭКГ
ЭхоКГ
УЗИ органов брюшной полости
Общий анализ крови ( от 20.09.13 ):
Эритроциты – 3,71
гемоглобин - 122 г/л
лейкоциты - 7.53 х 109/л
с - 67 %
л - 17 %
м - 10 %
э – 1%
п – 3%
СОЭ - 40 мм/ч
Общий анализ мочи ( от 20.09.13 ):
Цвет: Соломенно - желтая
прозрачность: прозрачная
РН: кислая
уд. Вес: 1014
белок ( -- )
лейкоциты: 4-5-6 в п/з
эпителий: 0-2 в п/з
эритроциты: 0-1 в п/з
Анализ крови на RW( от 14.09.13)
Отрицателен.
Анализ крови на сахар(20.09.13):
сахар крови натощак : 4,9 ммоль/л
Биохимические анализы крови ( от 20.09.13 ):
Общий белок: 73 г/л
АлТ: 60 Ед/л
АсТ: 62 ЕД/л м
Холестерин: 3,6ммоль/л
Креатинин: 74 ммоль/л
ЛПВП: 1,08 ммоль/л
ЛПНП: 2,0 ммоль/л
Мочевина: 5,9 ммоль/л
билирубин общий: 11,6 мкмоль/л
ЭКГ
Заключение: Ритм синусовый ЧСС 75 в минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Хроническая коронарная недостаточность.
Спирометрия: (от 16.09.13)
Должное значение ЖЕЛ = 2,68л. Измеренное значение ЖЕЛ = 1,37(51% должного).
Должное значение ФЖЕЛ =2,68л. Измеренное значение ФЖЕЛ = 1,68 л. ( 63% от должного)
Должное значение ОФВ1 = 2,2 л. Измеренное значение ОФВ1 = 1,54 л. ( 70% от должного)
ОФВ1/ЖЕЛ ( и.Тиффно) = 62%
Изменение ОФВ1 после пробы с 2-агонистами Измеренное значение ОФВ1 = 1.7 л. . ( 72% от должного) После применения сальбутамола измеренное значение ОФВ1 = 1,9. ( 79% от должного) Изменение ОФВ1 после пробы с 2-агонистами = 79-72 = 7%
Заключение: Нарушение вентиляционной способности по легких по рестриктивному типу, резко выраженное. Очень легкое нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу.
Rg – графия органов грудной клетки( от 14.09.13 ):
Легкие эмфизематозны. Легочной рисунок усилен, деформирован в нижних отделах с выраженной нечеткостью. Корни не структурны. Синусы свободны. Средостение не смещено, не расширено.
Заключение: Эмфизема, пневмосклероз. Хронический бронхит, обострение.
Эхо-КГ(15.09.13):
Заключение: Атеросклероз основания аорты. Полости сердца не расширены. Кальциноз створок аортального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка, умеренная. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка сохранена. Легочная гипертензия 1степени.
УЗИ обп, почек(15.09.13):
Диффузное изменение печени,ПЖ,ЖКБ. Кисты почек.