Личностный подход
Одним из важнейших отличительных признаков лиц с соматизированным расстройством считается (Barsky & Wyshak, 1990) «somatosensory amplification» (соматосенсорное усиление). Авторы понимают под этим термином стабильное свойство личности усиленно обращать внимание на соматические симптомы, фокусировать ни них свое внимание, благодаря чему усиливается субъективное восприятие физических ощущений и повышается опасность того, что это неприятные физические ощущения будут ошибочно оценены как болезненные. Авторы разработали психометрическую шкалу для измерения этого свойства личности и смогли показать, что лица с ипохондрией имеют значительно более высокие значения по фактору «соматосенсорное усиление».
Часто предполагается, прежде всего представителями психоанализа, что «алекситимия», возможно, представляет собой этиологически значимый фактор. Под алекситимией понимается неспособность адекватно воспринимать и вербализировать свои эмоции. Однако признаками, возможно указывающими на алекситимию, могут быть и конкретный, ориентированный на реальность стиль мышления, недостаточная способность к дневным мечтаниям, а также бедная фантазия (Rief & Hiller, 1992). Если индивид не может достаточно точно осознавать и вербализировать свои эмоции, то, согласно этой теории, существует высокая вероятность, что физические эквиваленты эмоций хоть и будут восприниматься, но будут неправильно оцениваться как болезненные. Вследствие этого могут возникнуть многочисленные симптомы соматизации.
В то время как концепция алекситимии быстро завоевала признание, ее значение в качестве фактора риска для появления симптомов соматизации до сих пор не достаточно подтверждено. Впрочем, причина этого отчасти может крыться в отсутствии необходимых инструментов исследования. В конце 80-х годов была опубликована Торонтская шкала алекситимии (Toronto Alexithymie Skala); предполагается, что ее качество исследования довольно высоко. Было показано, что лица, пережившие физически опасные состояния или связанный с ними страх (например, жертвы насилия, лица с тяжелыми соматическими заболеваниями, пациенты с паническими расстройствами или нервной анорексией), имеют высокие значения на этой шкале алекситимии. Критически необходимо отметить, что такие результаты в определенных обстоятельствах обусловлены, скорее всего, общей депрессивностью или деморализацией, которые тесно коррелируют со значениями, полученными по результатам опросника (Rief et al., 1996). Эти результаты показывают также, что высокие значения алекситимии не специфичны для соматизации или психосоматических заболеваний, как это предполагалось первоначально. Согласно состоянию современной науки, скорее маловероятно, что алекситимия представляет собой фактор риска, специфический для соматизации; однако при известных условиях речь может идти об общем факторе риска для возникновения психических заболеваний или о следствии других факторов риска (Vingerhoets, Van Heck, Grim & Bermond, 1995).
В последнее время широко используется и обсуждается так называемая модель личности «the big five» («большая пятерка») (экстраверсия, дружелюбие, сила характера, эмоциональность, рефлексивность/открытость). В одной из работ (Kirmayer, Robbins & Paris, 1994) было установлено, как эти по-новому определенные личностные факторы могут отражаться на возникновении и поддержании соматоформных расстройств, с одной стороны, и на поведении, связанном с поиском помощи, с другой стороны. Так, авторы обсуждают в качестве возможных непосредственных факторов риска репрессивные свойства личности, соматически ориентированный атрибутивный стиль и алекситимию. Негативная аффективность как ярко выраженное свойство личности может привести к высоким перегрузкам как соматического, так и эмоционального характера. Другие свойства личности (например, дружелюбие или интеллектуализация), напротив, оказывают влияние больше на взаимоотношения между пациентом и врачом, так что тоже могут содействовать поддержанию симптомов.
4. «Соматизированная депрессия» и другие психические расстройства как факторы риска возникновения соматизированных синдромов
Среди психиатров уже давно существует мнение, что при соматизации речь также может идти о соматическом эквиваленте депрессии, аффективные компоненты которой отходят на задний план («соматизированная депрессия», «ларвированная депрессия»). В качестве подтверждения приводится высокая коморбидность соматизированного синдрома и депрессии (Katon, Lin, von Korff, Russo, Lipscomb & Bush, 1991; Rief, 1995). Однако при более тщательном исследовании картины обоих расстройств оказывается, что как соматизация, так и депрессия могут возникать независимо друг от друга. С помощью ретроспективных опросов было определено, что в случае коморбидности соматизации и депрессии симптоматика соматизации часто появляется задолго до первого возникновения депрессивных синдромов, иногда даже за несколько лет (Rief, Schaefer, Hiller & Fichter, 1992; Wittchen, Essau, Rief & Fichter, 1993). Отсутствует также необходимая научная основа, которая показала бы, что эти расстройства восходят к идентичным процессам (например, общим биологическим нарушениям).
Несмотря на хорошо обоснованную высокую коморбидность депрессии и соматизации, необходимо также учитывать высокую коморбидность соматизации и тревожных расстройств. То, что вышеназванные психические расстройства являются взаимовлияющими факторами риска, кажется сегодня наиболее вероятным. Так, например, лица с соматизацией часто ограничивают сферу своей жизнедеятельности, что может способствовать возникновению депрессии и тревожного состояния. А лица с депрессивным расстройством склонны к искаженному восприятию физических ощущений, а также к их негативной оценке, что может способствовать развитию соматизации или панического расстройства. Лица с тревожными расстройствами тоже ограничивают сферу своей жизнедеятельности и склонны к повышенному вниманию к своему физическому состоянию, что может способствовать возникновению депрессий и соматизированных синдромов (см. рис. 38.2.1).
Рис. 38.2.1. Соматизация, тревога и депрессия как взаимовлияющие факторы риска