Метод определения среднего угла наклона осей опорных зубов
· Выбирают два зуба, оси которых имеют наибольшее расхождение.
Посередине вестибулярной поверхности карандашом отмечают ось коронки и продолжают ее на цоколь (основание) модели.
· Оси двух зубов соединяют на основании модели параллельными линиями и делят их пополам (начинают справа)
· Соединив отмеченные середины вертикальной линией, получают среднюю ось наклона двух зубов.
· После этого определяют среднюю ось наклона двух других зубов с противоположной стороны (слева).
· Далее определяют среднюю ось наклона двух других зубов в трансверзальной плоскости (первые моляры правой и левой сторон).
· Модель закрепляют на столике и совмещают штифт-анализатор с направлением средней оси наклона правой стороны.
· Закрепив модель, переносят эту линию на левую сторону цоколя недалеко от левой усредненной линии
· После этого находят среднюю линию правой и левой сторон в сагиттальной плоскости. Далее эту линию переносят на заднюю поверхность цоколя.
· Опять определяют среднюю ось наклона между трансверзальной средней осью наклона и средней линией правой и левой сторон в сагиттальной плоскости
· Модель челюсти с площадкой перемещают до совпадения общей линии (средней осью наклона) с вертикальным штифтом и закрепляют ее.
· Вертикальный штифт заменяют стержнем с графитовым отметчиком и наносят общую экваторную линию.
Данный метод представляет вертикальный путь наложения протеза на зубы.
Рис…. Последовательность определения общей экваторной линии у опорных зубов по углу наклона их продольных осей. Объяснение в тексте.
Логический метод.
Логический метод основан на изменении топографии линии клинического экватора зуба при изменении угла наклона модели.
Порядок действий:
v Закрепляем модель на столике.
v Вертикальным стержнем делим коронку зуба на две равные окклюзионные гингивальные зоны.
Положения модели:
v горизонтальное
v передний наклон (задний край выше переднего)
v задний наклон (передний край выше заднего)
v правый наклон (левая половина выше правой)
v левый наклон (правая половина выше левой)
Задний наклон выбирают по эстетическим соображениям, когда вестибулярные отростки кламмеров спереди хотят расположить ближе к десне.
При заднем наклоне общая экваторная линия проходит вблизи десны.
При изучении в параллелометре модели с зубами, имеющими тот или иной наклон, штифт-анализатор перемещают по уровню десневого края. Точки прикосновения штифта к выпуклой поверхности зуба и есть линия клинического экватора.
Рис. 6. Вычерчивание экваторной линии на диагностической модели.
Подводя грифель к каждому зубу так, чтобы его нижний край перемещался по десневому краю, вычерчивают экваторную линию на вестибулярной, а потом на оральной поверхности зубов. Снимают модель и фломастером обводят общую экваторную линию и приступают к планированию конструкции кламмеров.
Следует отметить, что все непружинящие части кламмеров располагают за экваторной линией. Все, что не пружинит, не может при наложении протеза пройти через выпуклую часть зуба. Общую экваторную линию пересекают только ретенционные части кламмеров.
Для измерения глубины ретенционных полостей (поднутрений) используется измеритель степени ретенции (ретенционный калибр). Этот стержень укрепляют в параллелометре и устанавливают так, чтобы он касался экваторной линии. А калибровочный круг стержня (0.25 мм или 0.5 мм или 0.75 мм) в этот момент должен касаться точки ниже экваторной линии. Эти цифры обозначают глубину поднутрений, в которых будет оканчиваться ретенционное плечо кламмера. Чем глубже будет находиться конец плеча кламмера, тем более плотно будет сидеть протез. Однако, при этом, может быть, его будет трудно снимать и надевать. Необходимо выбирать оптимальный вариант.
а б
в г
Рис.7. а - конец кламмера отмечается вертикальной линией;
б - поднутрение локализовано на вертикальной линии;
в- маркировка поднутрения
г - ортопедический экватор и дизайн кламмера
Расположение экваторной линии по отношению к окклюзионной и гингивальной части определяет выбор того или иного кламмера. Если экватор делит зуб на две равные части, то можно использовать кламмер Аккера.
7. Далее проводим определение клинического экватора и линии обзора.
8. Окончательно препарируем опорные зубы или делаем коронки с соответствующим экватором.
9. Заменяем поисковый штифт (штифт-анализатор) на стержень с грифелем и проводим клинический экватор вокруг каждого опорного зуба.
10. Делим зуб на окклюзионную и ретенционную части. Определяем места размещения ретенционных и опорных частей кламмера.
11. Заменяем стержень с грифелем стержень с калибром 0,25; 0,5; 0,75 мм (в зависимости от выраженности поднутрений), который должен одновременно затрагивать зуб стержнем в точке экватора, а калибром в ретенционной области (поднутрении). Точка, где калибр затрагивает зуб, маркируется карандашом в виде вертикальной линии. Выбранная и зафиксированная точка поднутрения будет свидетельствовать о том, где заканчивается ретенционное или удерживающее плечо кламмера.
9. Наносим рисунок будущего кламмера на диагностическую модель. Имея общую экваторную линию (линию обзора) и проведенную калибровку модели наносим маркером рисунок кламмеров и его составные части на каждый опорный зуб.
10. Наносим рисунок седел протеза в месте дефекта зубных рядов и его дуги с учётом:
- челюсти (верхняя или нижняя)
- локализации дефектов
- размещения кламмеров
- линии «А»
11. Проверяем окклюзионное соотношение и наличие места под будущие элементы конструкции бюгельного протеза (зубы и т.д.). Для этого гипсуем модель в положении центральной окклюзии в артикуляторе и проверяем наличие места для окклюзионных накладок и кламмеров. При отсутствии пространства для элементов кламмера со стороны зубов-антагонистов создаем его, пометив красным маркером места допрепарирования зубов. Предусматриваем создание фиссур для окклюзионных накладок или обтачиваем зубы под коронки с необходимым углом наклона для оптимизации положения линии обзора на опорных зубах.
12. Подводим итог анализа диагностической модели на больном и даем рекомендации.
13. Отдаем модель в лабораторию.
В заключение следует сказать следующее:
• Параллелометрия модели является неотъемлемым элементом процесса конструирования бюгельного протеза, который позволяет установить подходящий путь введения.
• Путь введения определяется требованиями ретенции и эстетики.
• После того как выбран путь введения, планирование протеза может быть завершено.
• Конструирование бюгельных протезов является обязанностью врача, и оно не должно поручаться зубному технику.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТРАЕКТОРИЮ ВВЕДЕНИЯ ПРОТЕЗА (угол установки модели на столике)
| РЕТЕНЦИЯ | НАПРАВЛЯЮЩИЕ ПОВЕРХНОСТИ | ЭСТЕТИКА | МЕРТВЫЕ ПРОСТРАНСТВА И ПОМЕХИ |
ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ ПРОТЕЗА
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПРОТЕЗА
После того, как определили угол введения протеза, конструирование протеза, в целом, считается завершенным.
Любая жесткая (стабилизирующая) часть бюгельного протеза должна быть расположена вне области поднутрения. В нее могут заходить только гибкие части, например, кончик ретенционного плеча кламмера.
Ретенция
Все бюгельные протезы имеют тенденцию соскакивать с тканей протезного ложа во время функционирования. Это часто бывает при приеме вязкой пищи, а у протеза верхней челюсти, этот эффект наблюдается, кроме того, за счет силы тяжести. Для каждого конкретного случая смещение может происходить в нескольких направлениях. Принято считать, что все частичные съемные протезы имеют тенденцию к сбрасыванию вдоль траектории, перпендикулярной к окклюзионной плоскости, — «пути естественного смещения».
Если бюгельный протез обладает хорошей ретенцией, то это обеспечивает противодействие естественному смещению. Для этого нужно создать поднутрения. После чего ретенцию можно обеспечить:
• с помощью кламмеров, используя путь введения под прямым углом к окклюзионной плоскости, т.е. сходный с путем естественного смещения. В этом случае ретенция зависит только от того, насколько глубоко будет находиться в поднутрении конец ретенционного плеча кламмера.
• с помощью оптимального выбора пути введения, который проходит не под прямым углом к окклюзионной плоскости. При использовании этого подхода жесткие части протеза могут быть расположены в участках, которые становятся поднутрениями при естественном смещении.
• сочетание обоих вышеуказанных подходов. Это наиболее эффективный путь улучшения ретенции.
Направляющие плоскости.
Направляющие плоскости - это поверхности, взаимно параллельные друг другу на пути введения опорно-удерживающих элементов протеза. Они обеспечивают свободное введение или перемещение по выбранному пути бюгельного протеза. Для этой задачи плоскость, по которой будет скользить протез по боковой поверхности зуба, должна иметь длину примерно 2—3 мм. Ограниченный путь введения и выведения имеет несколько преимуществ:
• предотвращает возможную деформацию гибкого ретенционного плеча кламмера в поднутрении, которая может произойти при «более глубоком» варианте наложения бюгельного протеза;
• пациент может сам легко вводить и выводить съемный протез из полости рта;
• фрикционный контакт элементов съемного протеза с направляющими поверхностями содействует общей ретенции;
• уменьшаются «мертвые» пространства.
Мертвые» пространства
Любая нежелательная область поднутрения, расположенная ниже клинического экватора (на нижней челюсти и выше – на верхней) и контактирующая или располагающаяся вблизи каркаса протеза на опорном зубе или на других зубах, контактирующих с каркасом, называется «мертвым» пространством. Она представляет собой участки, где могут скапливаться и удерживаться остатки пищи. Поэтому их следует сводить к минимуму либо, наоборот, оставлять достаточно широкими с целью естественного очищения. Уменьшить «мертвые» пространства можно несколькими способами:
• путем сошлифовывания твердых тканей зуба, т.е. препарирования направляющих поверхностей, без удаления всего слоя эмали. Однако при выраженном наклоне опорных зубов лучше устранить «мертвое» пространство путем сошлифовывания и последующим покрытием зуба искусственной коронкой;
• с помощью намеренного увеличения объема «мертвых» пространств для лучшей самоочистки и гигиены.
Помехи
Зубы и мягкие ткани могут иметь такую форму или располагаться таким образом, что физически на них невозможно разместить жесткие элементы съемного протеза в соответствии с оптимальным путем введения. Поэтому можно рассматривать их в качестве препятствий или помех. Вероятно, наиболее частыми помехами являются язычно наклоненные премоляры и резцы. Другими примерами могут служить нижнечелюстной валик, который препятствует установки язычной дуги, и экзостозы беззубого альвеолярного гребня, препятствующие созданию нормальной площади седел протеза.
В подобном случае следует устранить препятствия, в том числе хирургическим методом, обеспечив такой путь введения, который будет способствовать повышению функциональных свойств протеза.
Параллелометрия является неотъемлемой частью процесса конструирования. Она позволяет определить подходящий для оптимальных эстетики и ретенции путь введения и установки протеза. К сожалению, подавляющее большинство врачей перекладывает эту обязанность на зубных техников, ссылаясь на такие причины, как недостаток времени, загруженность, отсутствием технической «жилки» и т.д. Авторы придерживается твердого мнения, что конструирование бюгельных протезов, включая параллелометрию, является обязанностью врача. Зубной техник может просто не иметь клинической информации, необходимой для выбора конструкции бюгельного протеза, предназначенной для конкретного больного. Технический специалист не общается с больным, а нередко, чтобы расположить кламмер или установить зубы требуется эстетический подход с учетом, возраста, профессии пациента и т.д. Врач несет юридическую ответственность за качество протеза.
КЛАММЕРНАЯ СИСТЕМА
В бюгельных протезах используются ТОЛЬКО кламмеры опорного и удерживающего типов. Для стабилизации протеза на челюсти является применение кламмеров, обеспечивающих четыре основные функции: опору, ретенцию, двусторонний охват и противодействие. (Ney, 1949)
КЛАММЕР СОСТОИТ ИЗ: (см. рис….)
· тела, которым называют место соединения всех его элементов, расположенное на боковой поверхности зубов
· окклюзионной накладки, которой называют третье короткое плечо кламмера треугольной формы, лежащее на окклюзионной поверхности зуба.
· якорной (соединительной) части - то, что соединяет металлический базис с пластмассой
· ретенционной и стабилизирующей частей плеча
Рис.8. Ретенционная (пружинящая) часть плеча кламмера; 2. Стабилизирующая часть плеча кламмера; 3. Окклюзионная накладка и тело кламмера.
ПЯТЬ ВАРИАНТОВ ОПОРНО-УДЕРЖИВАЮЩИХ КЛАММЕРОВ
В 1949 г. в США в результате работы коллектива стоматологов, математиков, инженеров и металлургов была разработана система Нея. Согласно Нею литые кламмеры нагружают зуб исключительно в вертикальном направлении, а определение места расположения ретенционного окончания плеча кламмера осуществляется с помощью параллелометра и исключает разнобой при планировании протеза. К середине 60-х годов были разработаны десятки видов кламмеров. В 1964 году Ней свел все их многообразие к пяти типам:
· 
кламмер Аккера
· расщеплённый из окклюзионной накладки и двух Т-образных плеч (Роуч)
· полурасщеплённый (половина от Аккера, вторая половина Т-образная)
· кламмер обратного действия
- якорная часть отходит от плеча
- окклюзионная накладка располагается с противоположной стороны дефекта (для исключения вывихивающего эффекта)
· Круговой кламмер с несколькими окклюзионными накладками и дополнительным ребром
жесткости
КЛАММЕР АККЕРА (принцип действия)
Элементы:
· два плеча
· окклюзионная накладка
· тело
Плечо:
· стабилизирующая часть:
- 2/3 длины кламмера;
- толстая в поперечнике
· поэтому:
- не деформируется;
- не пружинит
РЕТЕНЦИОННАЯ ЧАСТЬ – пружинный охват зуба в поднутрении и нужна для того, чтобы протез не смещался. В плане нагрузок – эта часть кламмера перераспределяет преимущественно вертикальное давление. На нижней челюсти ретенционная часть – под экватором, на верхней челюсти – над экватором, другими словами, в гингивальной части. Для удержания протеза от смещения в вертикальной плоскости достаточно ввести 2-3 кламмера с ретенционной частью.