Особенности послеоперационного ведения
Больных с перитонитом
Больные после операции находятся в палате интенсивной терапии. После выхода из наркоза – положение Фовлера.
1. Измерение АД, пульса, частоты дыхания, t°
2. Парентеральное питание в первые дни. Поить можно со 2-3 дня малыми порциями. Кормить начинают после восстановления перистальтики
3. Обезболивание
4. Инфузионная терапия (полиглюкин, гемодез, плазма, белковые препараты, солевые р-ры, глюкоза (до 4-5 л в сутки)
5. Сердечные препараты, гормоны, витамины
6. Детоксикация: форсированный диурез, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, УФО крови и др.
7. Введение антибиотиков: в/м, в/в, в/брюшинно
8. Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд
9. Борьба с парезом кишечника
10. Профилактика тромбоэмболий, пневмоний, пролежней
11. Уход за дренажами
12. Контроль диуреза (постоянный катетер, промывание мочевого пузыря антисептиком 3 раза в сутки)
13. Уход за ЦВК, ПВК
14. Наблюдение за раной (повязкой)
15. Уход, как за тяжелобольным (см. лекцию послеоперационный период)
Кишечная непроходимость.
Кишечная непроходимость (ileus) –заболевание, в основе которого лежит нарушение прохождения (пассажа) содержимого по кишечной трубке.
Термин не раскрывает суть непроходимости и является симптомокомплексом.
Непроходимость встречается в 3.5-4%, но летальность достигает 20-40%.
Причины летальности:
- поздняя госпитализация
- возраст
- рост спаечной непроходимости
- диагностические и тактические ошибки.
Классификация:
Врожденная (атрезия) и приобретенная
Динамическая, механическая
Динамическая:
- спастическая (почти полностью закрывается просвет кишки)
- паралитическая (исчезает перистальтика)
Механическая:
- обтурационная (закрытие просвета кишки без существенного нарушения кишечного кровообращения)
- спаечная (спайки пережимают просвет кишки или сосуды брыжейки)
- инвагинационная
- странгуляционная
Странгуляционная (всегда видна странгуляционная борозда – линия пережатия кишки):
- заворот
- узлообразование
По уровню непроходимости:
- тонкокишечная
- толстокишечная
По течению:
- острая
- хроническая
- рецидивирующая
По стадии развития:
- начальная
- токсическая
- терминальная
Причины динамической:
спастической:
- заболевания спинного мозга
- отравления свинцом, морфином и др
паралитической:
- перитонит
- панкреатит
- тампоны и дренажи
- гипокалиемия
- операция
- повреждение вагуса
причины механической:
- сдавление (опухоль, киста)
- воспаление
- глисты
- каловые камни
- ущемление
- инвагинация
- спайки без нарушения кровообращения
странгуляционной (сочетание нарушения проходимости и кровообращения):
- спайки
- ущемление
- заворот и узлообразование
- инвагинация со сдавлением брыжейки
В результате переполнения приводящего отрезка кишки происходит повышение давления в нем, страдает микроциркуляция в стенке кишки с нарушением ее жизнеспособности. Кишка становится проницаемой для микробов и токсинов, резко страдает переваривание пищи и всасывание веществ, необходимых организму. С рвотой теряется большое количество пищеварительных соков, солей, жидкости .Выраженные нарушения гомеостаза: нарушаются все виды обмена веществ, КЩС. Потеря жидкости (рвота, трансудация) способствуют обезвоживанию. Развивается перитонит.
Клинические признаки.
В зависимости от уровня, вида и причины непроходимости клиника может развиваться постепенно и напоминать хроническую (опухоль толстой кишки) или развиваться внезапно (заворот, узлообразование –стронгуляционная).
- боль: нарастает постепенно до сильной и обрывается сразу - «илеусный крик». Приступы соответствуют частоте перистальтических волн. При стронгуляции боль постоянная и связана с ишемией петли кишки. Динамическая непроходимость сопровождается слабой болью. Выраженность болевого синдрома зависит от наличия перистальтики, степени переполнения петли кишки и нарушения кровообращения в ней.
- видимая на глаз перистальтика в стадии компенсации, сопровождаемая урчанием (если газ проходит через сужение). Наблюдается у худых людей и объясняется усиленной перистальтической волной. Волны идут в одном направлении, на высоте боли петля кишки становится твердой
- ассиметрия живота. Объясняется быстрым вздутием ущемленной петли кишки
(симптом Валя). При перкуссии над петлей - тимпанит
- трансудация – в просвет кишки усиленно поступает жидкость, занимающая нижнюю часть петли (в верхней скапливается газ). Граница между ними –горизонтальная линия – горизонтальный уровень (чаши Клойбера). Толчкообразные сотрясения живота сопровождаются всплеском (симптом Склярова). Пропотевающая жидкость собирается в капли и падает через слой газа на горизонтальный уровень (симптом Спасокукоцкого)
- рвота. Она тем раньше и тем мучительнее, чем выше непроходимость. В начале рвота желудочным содержимым, затем с примесью желчи, потом с каловым запахом
(антиперистальтика)
- задержка стула и газов
- вздутие живота, но он мягкий, мышечного напряжения нет. В отлогих местах притупление за счет скопления жидкости
- дистальный отдел кишечника опорожняется и находится в спавшемся состоянии, анус расслаблен, зияет (с-м Обуховской больницы– с-м Грекова)
- при обзорной рентгенографии определяются горизонтальные уровни (чаши Клойбера), раздутые петли кишки с поперечной исчерченностью (с-м « рыбьего скелета») –все это уже поздние признаки непроходимости
- при менее остром развитии непроходимости для определения ее уровня применяется пассаж бария - с-м «стоп», а при инвагинации – с-м «трезубца»
Боль, задержка стула и газов, чаши Клойбера – составляют триаду симптомов кишечной непроходимости, однако в классическом варианте встречаются довольно редко, так как в последние десятилетия типичные обтурации и завороты уступли место спаечной непроходимости, а толстокишечная – чаще онкогенеза и у пожилых людей:
- нет сильнейших схваткообразных болей
- старики часто страдают колитом (метеоризм, задержка стула и газов)
- в анамнезе неоднократные операции на органах брюшной полости
- толстокишечная непроходимость протекает менее остро
Лечение.
Начинается с проведения лечебно-диагностического комплекса- «пакаж» - эффективен при толстокишечной непроходимости – лечебный эффект. Диагностический – в том, позволяет предположить уровень препятствия по степени опорожнения воронки клизмы.
Неполное опорожнения воронки - с-м Цеге-Мантейфеля.
ПАКАЖ:
- паранефральная блокада (2)
- атропин (1)
- клизма сифонная (4)
- желудок (промывание) (3)
Нормализация нарушений водно-электролитного равновесия совместно с лечебно-диагностическим комплексом являются подготовкой к операции.
Операция заключается в ликвидации препятствия: разъединении спаек, расправлении заворотов и узлов, резекции опухоли, наложении свищей и др, и должна выполняться через 2 часа после установления диагноза.
Особенности ухода.
Больные поступают в тяжелом состоянии, с выраженными интоксикацией и обезвоживанием. Особенность работы медицинской сестры заключается в том, что в короткий срок необходимо успеть выполнить лечебно-диагностический прием и перелить внутривенно большое количество жидкостей. При подостром развитии клинической картины- необходимо неоднократно доставлять больного в рентгенологический кабинет для исследования пассажа бария по кишечнику, увязывая это исследование с инфузионной терапией и быть готовой в любой момент подать больного в операционную.
КОНСПЕКТ ПО ХИРУРГИИ
Тема «ОКН. ГРЫЖИ»
ОКН – это клинический симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение продвижения содержимого по кишечнику.
Классификация:
1. Механическая
* обтурационная (без сдавления сосудов брыжейки)
Препятствуют: опухоль, инородные тела, рубцовые сужения, каловые камни, клубки аскарид, кисты и т.д.
* странгуляционная (со сдавлением сосудов)
Причины: спайки, заворот кишечной петли вокруг собственной оси, узлообразование.
* сочетанная (инвагинация – внедрение вышележащего отдела в нижележащий)
2. Динамическая
* спастическая – стойкое спастическое сокращение участка кишки, часто в послеоперационном периоде (заболевания ЦНС, отравление эндогенными ядами)
* паралитическая – стойкий паралич мускулатуры кишечника
Причины: перфорация полых органов, общий перитонит, травмы позвоночника.
По клиническому течению:
3. Острая
4. Хроническая
5. Рецидивирующая
6. Врожденная
7. Приобретенная
Клиника: начинается болями не очень интенсивными, вздутие живота, задержка стула, газов, тошнота, рвота, все явления нарастают.
Общее состояние: в начале и при динамической ОКН – спокойное; в терминальной стадии – бледность кожных покровов (землисто-серая), холодный пот, снижен тургор кожи, сухой язык и губы, осиплый голос.
Болевой синдром: нарастание боли.
Диспепсический синдром: отсутствие аппетита, тошнота, рвота повторная, в 1-е часы – рвота желудочным содержимым, далее – с примесью желчи, в поздние сроки – с кишечным содержимым; вздутие живота, задержка стула, газов, отрыжка каловым запахом, икота.
Синдром интоксикации: головная боль, слабость, ознобы, потливость.
Перитониальный синдром: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный в начале локальный, а затем разлитой симптом Щеткина-Блюмберга, ослабление перистальтики, перкуторно – притупление звука в отлогих местах.
Изменение со стороны ССС: в начале АД повышается, затем снижается, выраженная тахикардия.
Дыхательная система: дыхание поверхностное, частое, у пожилых часто присоединяется пневмония.
Мочевыделительная система: в моче Er, белок и цилиндры, суточный диурез снижен.
Изменения на рентгенограмме:
* «чаши Клойбера» - горизонтальный уровень стояния жидкости с воздушным пузырем овальной формы над ним.
* ограниченный пневмотоз – раздутые петли кишечника.
Динамическая КН:
Боли не резко выражены, признаки интоксикации могут не развиваться, боли без определенной локализации; задержка стула и газов не всегда или ограничена во времени.
Механическая КН:
1. Странгуляционная КН: постоянные боли с периодическим схваткообразным усилением, может развиться шок; часто пациент принимает вынужденное положение – колено-локтевое; испуг на лице, лицо покрыто холодным потом; быстро присоединяется многократная рвота; задержка стула и газов.
Общее состояние – крайне тяжелое. Нарушен углеводный и солевой обмен. Наблюдаются гемодинамические расстройства. Рано развивается перитонит. Признаки на рентгенограмме через 1 – 2 ч.
ЛЕЧЕНИЕ: экстренная операция.
2. Обтурационная КН:
Боли схваткообразные, с нарастающей интенсивностью; многократная рвота; шоковое состояние; частые безрезультатные позывы на стул, не приносящие облегчение.
При инвагинации: приступообразная боль с интервалом 15-20 мин, интенсивность болей нарастает до нестерпимых; интервалы между болями уменьшаются; наблюдается зияние сфинктера прямой кишки и расширенная пустая ампула прямой кишки; рвота на высоте приступа болей.
ПМП: 1. Уложить
2. Холод на область болей
3. Транспортировать в ЛУ
В приемном покое:
Опрос (перенесенные заболевания ЖКТ, время боли, характер рвоты, стул и т.д.)
Осмотр (вздутие живота, несимметричность – с-м Валя, в начале слышна усиленная перистальтика)
Пальпация (поверхностная – живот мягкий, глубокая – болезненность соответствует месту непроходимости)
Аускультация (симптом падающей капли, урчание, усиление перистальтики соответствует моменту усиления болей)
При + перитонита – живот вздут, перистальтика практически отсутствует, раздражение брюшины.
Проводят лечебно-диагностический прием (не более 6 часов)
Вводят Атропин 0,1% 1 мл п/к, двусторонняя паранефральная блокада
В отделении: промывание желудка, эвакуация содержимого через зонд, сифонная клизма.
Декомпрессия желудочного тракта.
«Синдром кишечной непроходимости. Принципы диагностики и лечения. Организация СП»
1 Одно из наиболее тяжелых заболеваний. Летальность составляет до 20-25%. Причина высокой летальности. КН не является самостоятельной нозологической единицей, - это собирательное понятие, объединяющее в себе заболевания, при которых нарушается пассаж бария по кишечнику. Это заболевание хар-ся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по ЖКТ.
Причины высокой летальности:
1) Поздняя госпитализация
2) Диагностические, тактические, лечебные ошибки
3) Возраст б-ных
4) Увеличение заболеваемости спаечной кишечной непроходимости
Классификация КН:
I. По фактору врожденности:
1) Врожденные
2) приобретенные
II. По механизму возникновения:
1) Динамическая (функциональная):
а) спастическая
б) паралитическая
2) Механическая:
а) обтурационная (закупорка просвета без сдавления брыжейки)
б) странгуляционная (сдавление сосудов и нервов брыжейки)
в) смешанная
III. По уровню обструкции:
1) Тонкокишечная (высокая)
2) Толстокишечная (низкая)
IV. По течению:
1) Острая
2) Хроническая
3) Рецидивирующая
V. По стадии:
1) Начальная (нейрорефлекторная или «илеусного крика» - 2-12 ч)
2) Токсическая или острых расстройств – 12-36 ч
3) Терминальная (поздняя) позже 36 ч
Предрасполагающие факторы: врожденные и приобретенные изменения в бр. полости, нарушение двигательной ф-ции ЖКТ (атрезии кишки, заднепроходного отверстия), рубцово-спаечные процессы в бр. полости, опухоли, инородные тела, интоксикация, нарушение обмена в-в и др..
Производящие факторы: спазм, паралич, антиперистальтика, стенозы желудка и кишечника.
Причиной КН могут быть опухоли, инородные тела, заворот кишок, сдавление просвета кишок спайками, каловыми и желчными камнями, клубком аскарид, инвагинатом, воспалительным инфильтратом.
Причиной динамической КН является изменение тонуса мышц кишечника вследствие патологических рефлексов с других органов и обусловленное патологическими изменениями в ЦНС.
Динамическая кишечная непроходимость наблюдается:
· После операции на органах брюшной полости
· Вследствие патологических рефлексов с других органов: почечная колика, повреждения позвоночника, абсцессы, флегмоны
· Со стороны органов грудной полости: инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность
· Вследствие интоксикации при отравлении тяжелыми металлами, спорыньей, никотином, морфином, при ожоговой токсемии
· Вследствие гиперкалиемии (острая и хроническая почечная недостаточность)
· При образовании очагов возбуждения с вовлечением n. Vagus,
Паралитическая КН возникает как ответ на патологический процесс в брюшной полости: перитонит, панкреатит, перфорация полого органа, дизентерия, диспепсия у детей, тампон и дренажи в брюшной полости, забрюшинные гематомы, травмы позвоночника.
Механическая КН развивается в результате его механического стенозирования изнутри или снаружи. Она может быть обтурационной (без нарушения кровообращения в сосудах брыжейки и иннервации) и сочетанной (сочетание обтурации и странгуляции)
Странгуляционный илеус развивается в р-те заворота кишечной петли вокруг своей оси, образование узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель – содержимого ущемленной грыжи, ущемления кишки спайками. К сочетанной кишечной непрозодимости относят инвагинацию.
Инвагинация кишечника (внедрение одной кишки в другую). Бывают инвагинации: тонкой в тонкую, толстой в толстую, повздошной в толстую. Нарушения идут по типу сочетанной обтурационной и странгуляционной непроходимости.
Характерны сильные боли, рвота, больной возбужден, кричит от боли, мечется. При дефекации в кале может быть кровь. Иногда при низком расположении инвагината он пальпируется ч-з прямую кишку. Чаще такой вид непроходимости бывает у детей при введении прикорма или у больных длительно постивших и после голодания
Клиника:
Синдромы: болевой, диспептический, воспалительный, перитониальный.
Интенсивность проявления симптомов зависит от длительности заболевания, локализации препятствия, вида непроходимости, ущемления брыжейки, возраста больного.
I. Фаза (2-12 ч) – кишка ведет борьбу с препятствием. Возникает боль в животе, чаще приступообразная, иногда боль вызывает шок. Живот вздут, ассиметричен, на глаз видна перистальтика кишечных петель.
II. Фаза – интоксикация (от 12 до 36 ч от начала заболевания). Боли теряют приступообразный характер, становится постоянной тахикардия, АД падает, полная задержка стула и газов, шум плеска, рентгеновские признаки.
III. Фаза – перитонит (спустя 36 ч). Язык сухой, АД падает, тахикардия, рвота, задержка стула и газов.
2 Диагностика:
I. Анамнез:
1) Анамнез о перенесенных операциях и возможных спайках
2) О погрешностях в питании
Оценка жалоб больного
Данные объективного осмотра позволяют выявить интоксикацию (оценка состояния кожи, пульса, АД). Проводиться осмотр живота, паховой области, поверхностная и глубокая пальпация.
Очень важен ректальный осмотр, позволяющий выявить кишечный инвагинат, кровь, инородные тела. При аускультации – отсутствие перистальтики
При обследовании живота выявляют специфические симптомы:
1. Синдром Валя (синдром приводящей петли). 4 основных местных признака
· Видимая ассиметрия живота
· Видимая перистальтика
· Прощупывание кишечной выпуклости, расширения приводящей петли
· Высокий тимпанит при перкуссии
2. Симптом Склярова – шум плеска
3. Симптом Спасокукоцкого – симптом «падающей капли»
4. Симптом Обуховской больницы (Грекова) – зияющий анус, расширенинная ампула прямой кишки
5. Симптом Цеге-Мантейфеля – при проведении сифонной клизмы входит до 500 мл жидкости (непроходимость на уровне сигмовидной кишки).
II. Лабораторные данные:
· ОАК: эритроциты и гемоглобин повышены (сгущение крови)
· БАК: гипокалиемия, нарушения углеводного, белкового, электролитного обменов
III. Специальные методы диагностики:
· Обзорный снимок брюшной полости
· Оценка пассажа бария
· Ирригоскопия
· ФГДС
· Колоноскопия
· УЗИ (толщина стенки кишки, препятствие по ходу кишечника)
· КТ
· Лапароскопия
· Лечебно-диагностический прием