Компоненты лечения нарушений восприятия

Конечная цель любого лечения — снятие вызванной нарушением функций недостаточности и ее воздействий на те функции и навыки, которые необходимы для того, чтобы успешно справляться с требованиями повседневной жизни и профессиональной среды, и которые представляют собой главную предпосылку восстановления достаточного качества жизни. При таком подходе значимым оказывается не только диагностическое подтверждение дефицита восприятия, но и трактовка его проявления именно как нарушения, снижающего качество жизни (например, экологическая валидность). В принципе, существуют две возможности устранения нарушения: 1) коррекция самой поврежденной функции (восстановление), 2) замена этой функции другой или каким-либо внешним вспомогательным средством (субституция) (Zihl, 1988a). Поясним это положение на следующем примере. Пациенты с выпадениями участков поля зрения, находящихся вблизи центральной области сетчатки, демонстрируют обычно ярко выраженное нарушение чтения; они не могут целиком воспринимать слова, следовательно, чтение нарушено на уровне восприятия. Так как в большинстве случаев нельзя ожидать полного восстановления поля зрения, предлагается компенсировать его с помощью движений глаз. Это во многих случаях приводит к нормализации данного вида деятельности (чтения). Такие замены возможны и между разными модальностями: нарушения тактильной чувствительности правой руки, которые могут сильно препятствовать уверенному захвату и держанию предметов, можно компенсировать зрительным контролем за движениями кисти и пальцев. Не во всех случаях собственные средства человека достаточны для компенсации нарушенной функции восприятия. Пациентам с нарушениями зрительной ориентации трудно не «заблудиться» на странице текста (т. е. придерживаться нужной строки). Таким больным часто помогает использование линейки, которую кладут под нужной строкой, и таким образом восстанавливают или по меньшей мере облегчают ориентацию. В таких случаях для замены функции, потерю которой нельзя компенсировать собственными усилиями человека, используется постороннее средство (вспомогательные средства для чтения).

Если нарушения восприятия обусловлены снижением функции внимания, как, например, при шизофрении и аффективных расстройствах (ср. главу 26), то, чтобы создать условия, необходимые для полноценной перцептивной деятельности, на первый план при лечении выдвигается восстановление внимания (ср., например, лечебную программу в кн. Brenner, Stramke, Mewes, Liese & Seeger, 1988).

Терапевтические возможности лечения нарушений восприятия

Как уже было упомянуто во введении, на сегодняшний день проверенные методы лечения существуют только для больных с нарушениями зрения, вызванными заболеваниями головного мозга. Лечение нарушений тактильной чувствительности и ориентации тела в пространстве — задача трудотерапии. В табл. 26.3.1 представлены возможные методы лечения некоторых нарушений восприятия.

Таблица 26.3.1. Обзор возможных методов лечения основных нарушений восприятия

В качестве возможного лечения при основных нарушениях слуха, обоняния и вкуса в настоящее время чаще всего предлагаются подробное консультирование и обучение копинг-стратегиям, которые обязательно должны задействовать и окружение больного. Для лечения гипер- и гипоакузиса, например, необходимо, чтобы члены семьи и друзья во время разговора обращали внимание на силу звука; то же самое относится к использованию радио и телевизора. Для шума в ушах пока не существует надежной и признанной терапии. Шум в ушах нередко исчезает спонтанно спустя недели или месяцы; правда, он может снова вернуться (вследствие переутомления или стресса). Многие пациенты, страдающие этим заболеванием, воспринимают приглушение шумов с помощью внешних источников звука как значительное облегчение (например, слушание музыки по радио вечером перед сном). Некоторым пациентам помогает маскер, индивидуальный электроакустический аппарат для заглушения шума в ушах, который построен наподобие слухового аппарата и передает шумовые сигналы, способствующие подавлению шумов в ушах (по крайней мере на время). Психотерапевтические мероприятия очень благоприятно сказались на многих пациентах; эти мероприятия представляют собой подробные консультирования, целенаправленные релаксационные упражнения и, наконец, элементы поведенческой терапии (Lindberg, Scott, Melin & Lyttkeus, 1989; Büttner, 1993).

При потере обоняния прежде всего следует исключить источники опасности, например заменить газовую плиту электрической. Консультирование настоятельно рекомендуется в том случае, если затронуты аффективные компоненты запахов и тем самым нарушается общение с другими людьми. Нарушения вкуса могут сильно снижать качество жизни (например, в отношении еды и питья); такие нарушения обычно приводят к значительным трудностям в процессе приготовления пищи, так как невозможно на вкус определить необходимую дозу пряностей. И в этом случае помогает применение копинг-стратегий (например, составление доз приправ для определенного блюда с помощью человека, умеющего хорошо готовить). Более подробную информацию по этому вопросу предоставляют Крамон и Циль (Cramon & Zihl, 1988).

Для лечения нарушений зрительного восприятия в распоряжении врачей имеются несколько методов, проверенных эмпирическим путем; они применяются прежде всего для лечения нарушений чтения или нарушения зрительной эксплорации у пациентов с выпадениями поля зрения (Kerkhoff, Münßinger, Eberle-Strauss & Stögerer, 1992a, b; Zihl, 1988b, 1990, 1995a, b), а также для лечения нарушений зрительно-пространственного восприятия (Kerkhoff, 1988; Lütgehetmann & Stäbler, 1992).

В табл. 26.3.2 представлены нарушения зрения, препятствующие нормальному процессу чтения, а также терапевтические методы, необходимые для его восстановления. Они включают в себя выработку новой стратегии чтения, адаптацию движений глаз при чтении к выпадению поля зрения, а также внешние вспомогательные средства (например, соответствующее укрупнение шрифта). Образ действий при выработке компенсаторной стратегии более подробно представлен на примере нарушений чтения, вызванных выпадением поля зрения (см. прим. 26.3.1).

Таблица 26.3.2. Обзор основных нарушений зрения, которые могут затруднять чтение

Примечание 26.3.1. Лечение нарушения чтения у пациентов с лево/правосторонней гемианопсией (Zihl, 1990)

Постановка вопроса

Интервенция при нарушениях чтения: пациенты с правосторонним или левосторонним выпадением поля зрения.

Метод

Выборка:пациенты с левосторонней гемианопсией (ЛГ, n = 43), пациенты с правосторонней гемианопсией (ПГ, n = 37).

Интервенция:см. текст.

Методы обследования

- До лечения: определение поля зрения, определение остроты зрения, обследование узнавания букв и слов (за исключением алексии), иногда проверка понимания прочитанного при подозрении на афазическое нарушение чтения (ср. Huber, 1989), определение нарушения чтения с помощью стандартизированного текста.

- Лечение: см. текст.

- После лечения: определение способности к чтению с помощью параллельного теста, определение способности читать газеты, книги и т. д.

Результаты

Скорость чтения (вслух) измерялась количеством произнесенных слов в минуту (слов/мин, средние значения и пограничные значения). Соответствующие возрасту значения слов/мин для группы из 20 индивидов без нарушений составляют 160 (134-218). К.: контрольные значения через 6 недель после окончания лечения.

Лечение в обеих группах привело к значительному улучшению способности к чтению (возросла скорость чтения, снизилось количество ошибок). Способность к чтению, достигнутая к концу лечения, существенно возросла через шесть недель после окончания лечения, что объясняется использованием пациентами заново приобретенной способности читать и указывает на удачный перенос этой способности в повседневную жизнь.

---

При этом следует учитывать, что больные с левосторонним выпадением поля зрения испытывают трудности при нахождении начала строки или слова, в то время как пациенты с правосторонним выпадением «не замечают» конец слова/строки, или неспособны непрерывно смотреть вправо. После соответствующей начальной диагностики, которая, конечно, включает в себя и понимание смысла прочитанного, следует лечение, которое главным образом основано на том, что пациент управляет своим вниманием и фиксирует его в зависимости от стороны выпадения поля зрения. Больные с левосторонним выпадением учатся сознательно направлять свой взгляд всегда в первую очередь на начало новой строки или нового слова, охватывать каждое слово целиком и только потом читать его (вслух или про себя), и уже в это время переводить взгляд на начало следующего слова. Больным с правосторонним выпадением предлагается всегда направлять взгляд на конец слова и только потом читать. Такой процесс лечения способствует смещению внимания и взгляда к пораженной стороне и должен сформировать новую привычку уже в этот момент не видеть или начало слова, или его конец. Благодаря такому лечению целостное чтение восстанавливается в достаточно полной мере. Скорость чтения значительно увеличивается, в то время как количество ошибок уменьшается. Самостоятельное использование новой стратегии чтения в повседневной жизни приводит большей частью к ее успешной «автоматизации», связанной с повышением функциональной способности (см. прим. 26.3.1). При отсутствии дополнительных перцептивных и когнитивных нарушений время лечения сравнительно невелико: в среднем 26 сеансов продолжительностью 30-45 мин у пациентов с левосторонним и 30 сеансов у пациентов с правосторонним выпадением поля зрения (Zihl, 1990). Различие в количестве сеансов объясняется тем, что правостороннее выпадение особенно сильно затрудняет движение глаз в нужном направлении (слева направо). Для большинства пациентов восстановление способности читать является необходимым условием для профессиональной реинтеграции; но и возможность снова читать увлекательную книгу воспринимается как значительное улучшение качества жизни. Достигнутое повышение функциональной способности нельзя объяснить спонтанным восстановлением, изменчивостью измерений или влиянием неспецифических терапевтических мероприятий; оно зависело от специальных методов лечения. Кроме того, исследования течения болезни показали, что восстановленная способность к чтению сохраняется на достигнутом уровне (Kerkhoff et al., 1992a; Zihl, 1990).

Итоги и перспективы

Рассмотренные выше примеры лечения нарушений чтения, вызванных выпадением поля зрения, показывают, что терапия, ориентированная на определенный вид нарушения, предполагает точный анализ факторов, лежащих в его основе. При диагностике сложных функций восприятия необходимо учитывать и составляющие их элементарные функции. Однако приходится констатировать, что по-прежнему в этой области наблюдается сильный недостаток проверенных методов лечения. Одной из причин этого могут быть высокие затраты, которых требуют как анализ нарушения функции, так и разработка и проверка методов лечения. Следует добавить, что однородность групп больных (в особенности относительно главного фактора влияния «повреждение головного мозга»), являющаяся важной методологической предпосылкой групповых исследований и сравнений, едва ли может быть достигнута в достаточно полной мере. К тому же план эксперимента, в соответствии с которым пациенты (с их согласия) организуются в группы получающих/не получающих лечение по случайному принципу, едва ли может быть реализован (ср. Zihl & Mai, 1988). Недостаточное научно-теоретическое обоснование нейропсихологического терапевтического исследования и связанные с этим трудности не должны, однако, быть причиной терапевтического нигилизма или заставлять довольствоваться непроверенными «методами», созданными на основе личного опыта. Именно в области терапевтических исследований и их оценки находится большинство задач, которые предстоит решить клинической нейропсихологии. Это касается и терапевтического лечения нарушений процессов переработки информации у больных с шизофренией или аффективными расстройствами (ср. Zihl, 1996). Сохранные функции восприятия являются важным условием успешного преодоления повседневных проблем для пациентов с неврологическими и психическими заболеваниями.

Литература

Bleidick U. & Hagemeister, U. (Hrsg.) (1986). Einführung in die Behindertenpädagogik. Stuttgart: Kohlhammer.

Brenner, H.-D., Stramke, W. G., Mewes, J., Liese, F., Seeger, G. (1988). Erfahrungen mit einem spezifischen Therapieprogramm zum Training kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten in der Rehabilitation chronisch schizophrener Patienten. Nervenarzt, 51, 106-112.

Büttner, U. (1993). Tinnitus. In Th. Brandt, J. Dichgans, H. C. Diener (Hrsg.), Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen (2. Aufl., S. 130-133). Stuttgart: Kohlhammer.

Cramon, D. von & Zihl, J. (Hrsg.) (1988). Neuropsychologische Rehabilitation. Berlin: Springer.

Huber, W. (1989). Alexie und Agraphie. In K. Poeck (Hrsg.), Klinische Neuropsychologie (S. 164-188). Stuttgart: Thieme.

Kerkhoff, G. (1988). Visuelle Raumwahrnehmung und Raumoperationen. In D. von Cramon & J. Zihl (Hrsg.), Neuropsychologische Rehabilitation (S. 197-214). Heidelberg: Springer.

Kerkhoff, G., Münßinger, U., Eberle-Strauss, G., Stögerer E. (1992a). Rehabilitation of hemianopic alexia in patients with postgeniculate visual field disorders. Neuropsychological Rehabilitation, 2, 21-42.

Kerkhoff, G., Münßinger, U., Eberle-Strauss, G., Stögerer E. (1992b). Rehabilitation of homonymous scotomata in patients with postgeniculate damage to the visual system: saccade compensation training. Restorative Neurology and Neuroscience, 4, 245-254.

Lindberg, P., Scott, B., Melin, L, Lyttkeus, L. (1989). The psychological treatment of tinnitus: an experimental evaluation. Behavior Research and Therapy, 27, 593-603.

Lütgehetmann, R., Stäbler, M. (1992). Visuelle Raumwahrnehmungsstörungen bei hirngeschädigten Patienten: Diagnostik und Therapie. Zeitschrift für Neuropsychologie, 3, 130-142.

Poppelreuter, W. (1917). Die psychischen Schädigungen durch Kopfschuß im Kriege 1914/16. Bd. I. Die Störungen der niederen und höheren Sehleistungen durch Verletzungen des Okzipitalhirns. Leipzig: L. Voss. (Engl. Übersetzung J. Zihl & L Weiskrantz, 1990, Disturbances of lower and higher visual capacities caused by occipital damage. Oxford: Clarendon Press).

Zihl, J. (1988a). Methodische Voraussetzungen der neuropsychologischen Rehabilitation. In D. von Cramon & J. Zihl (Hrsg.), Neuropsychologische Rehabilitation (S. 1-20). Berlin: Springer.

Zihl, J. (1988b). Sehen. In D. von Cramon & J. Zihl (Hrsg.), Neuropsychologische Rehabilitation (S. 105-131). Heidelberg: Springer.

Zihl, J. (1990). Zur Behandlung von Patienten mit homonymen Gesichtsfeldstörungen. Zeitschrift für Neuropsychologie, 2, 95-101.

Zihl, J. (1995a). Visual scanning behavior in patients with homonymous hemianopia. Neuropsychologia, 33, 287-303.

Zihl, J. (1995b). Eye movement patterns in hemianopic dyslexia. Brain, 118, 891-912.

Zihl J. (1996). Der Beitrag der Neuropsychologie zur Psychiatrie. Fortschritte Neurologie Psychiatrie, 64, 403-417.

Zihl, J. & Mai, N. (1988). Therapeutische Möglichkeiten der klinischen Neuropsychologie. Praxis der Klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 1, 251-256.

• ⇐ Назад
• 163
• 164
• 165
• 166
• 167
• 168
• 169170171
• 172
• 173
• 174
• 175
• 176
• 177
• 178
• Далее ⇒