III ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА: ПРОВЕДЕНИЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
План обследования.
I. Обязательные исследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Общий анализ кала
4. Биохимический анализ крови
5. Коагулограмма
6. Исследование крови на HBsAg и HCVab
7. КСР на сифилис
8. Анализ крови на группу и наличие резус-фактора
9. Рентгенография органов грудной клетки
10. ЭКГ
II. Дополнительные исследования
8. Исследование крови на расширенный спектр маркёров вирусных гепатитов.
9. Анализ крови на тиреоидные гормоны
10. Анализ крови на фракции иммуноглобулинов
11. Анализ мочи по Нечипоренко
12. Анализ крови на содержание комплемента
13. УЗИ брюшной полости
14. ЭГДС
15. Биопсия печени.
Данные лабораторных
исследований.
Общий анализ крови (от 02.04.07)
| Показатель | Результат | Единицы | Нормы |
| СОЭ | Мм/ч | 2 – 20 | |
| Цветовой показатель | 0,96 | 0,85 – 1,05 | |
| Лейкоциты | 2,95*109 | /л | 3,2 – 10,2*109 |
| Нейтрофилы | 45,49 | % | 48 – 78 |
| Лимфоциты | 45,57 | % | 19 – 37 |
| Моноциты | 5,63 | % | 3 – 11 |
| Эозинофилы | 2,93 | % | 0,5 – 5 |
| Базофилы | 0,38 | % | 0 – 1 |
| Эритроциты | 3,678 | /л | 3,4 – 5,0*1012 |
| Гемоглобин | 117,9 | г/л | 116 – 160 |
| Ht | 34,22 | % | 36 – 42 |
| MCV | fL | 81 – 101 | |
| MCH | 32,07 | Pg | 27 – 34 |
| MCHC | 34,47 | г/дл | 31 – 36 |
Общий анализ мочи (от 02.04.07)
| Показатель | Результат | Нормы |
| Количество | 100 мл | 100-150 мл |
| Цвет | Соломенно-жёлтый | Соломенно-жёлтый |
| Реакция pH | Щелочная или слабо-кислая | |
| Уд. вес. | ||
| Прозрачность | Полная | Прозрачная |
| Белок | Следы | Отсутствует, следы |
| Сахар | Нет | Отсутствует, следы |
| Ацетон | Нет | Отсутствует |
| Желчные пигменты | Отр. | Отсутствуют |
| Уробилин | В норме | |
| Осадок | ||
| Эпителиальные клетки плоские | Немного | 0 – 3 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки полиморфные | ||
| Лейкоциты | 2 - 4 в поле зрения | 1 – 2 в поле зрения |
| Соли | Оксалаты – незначит. | |
| Слизь | Немного | Отсутствует |
| Бактерии | Умеренное количество | Не более 50000 в 1 мл |
Исследование кала (от 02.04.07)
| Показатель | Результаты |
| Цвет | Коричневый |
| Форма | Оформленный |
| Реакция на кровь | Отрицательная |
| Реакция на стеркобилин | Положительная |
| Слизь | Немного |
| Кровь, гной, остатки пищи | Нет |
| Мышечные волокна, сохранившие поперечно-полосатую исчерченность | - |
| Мышечные волокна, потерявшие поперечно-полосатую исчерченность | + - |
| Соединительная ткань | - |
| Нейтральный жир | + - |
| Жирные кислоты | - |
| Мыла | + |
| Крахмал | + - |
| Клетчатка переваренная | + - |
| Клетчатка непереваренная | + + |
| Йодофильная проба | + - |
| Лейкоциты | - |
| Эритроциты | - |
| Яйца глист | Не найдено |
| Простейшие | Не найдено |
Биохимический анализ крови (от 02.04.07)
| Тест | Результат | Единица | Отклонение | Нормальные величины |
| Кальций | 8,9 | мг/дл | (+--) | 8,5 – 10,5 |
| Щел. фосфатаза | ед/л | (---) | 0 – 115 | |
| Г-ГТ | ед/л | (---) | 0 – 55 | |
| АСТ | ед/л | (---) | 0 – 40 | |
| АЛТ | ед/л | (---) | 0 – 40 | |
| Холинэстераза | ед/л | (+--) | 2200 – 12900 | |
| Общий белок | 7,1 | г/дл | (-+-) | 6,0 – 8,0 |
| Альбумин | 3,9 | г/дл | (+--) | 3,5 – 5,0 |
| Креатинин | 0,9 | мг/дл | (+- -) | 0,7 – 1,4 |
| Глюкоза | мг/дл | (-+-) | 70 – 110 | |
| Азот мочевины | мг/дл | (---) | 10 – 20 | |
| Общий билирубин | 1,2 | мг/дл | (---) | 0,2 – 1,0 |
| Na+ | мэкв/л | (-+-) | 135 – 145 | |
| K+ | 3,9 | мэкв/л | (+- -) | 3,5 – 5,0 |
| ЛДГ | ед/л | (+--) | 240 – 480 | |
| Са++ | 1,18 | ммоль/л | (-+-) | 1,12 – 1,32 |
| Белк. фрк. Альб. | 53,0 | % | +(---) | 54,7 – 68,7 |
| Альфа-1 | 4,6 | % | (+--) | 3,7 – 7,8 |
| Альфа-2 | 7,5 | % | (+--) | 5,2 – 10,7 |
| Бета | 13,7 | % | (--+) | 8,6 – 13,7 |
| Гамма | 21,2 | % | (---)+ | 10,7 – 19,3 |
| Железо | мкг/дл | (--+) | 40 - 160 | |
| Триглицериды | мг/дл | (+--) | 50 – 150 | |
| Общ. холестерин | мг/дл | (---)+ | 150 – 250 | |
| ЛПОНП-хс | 15,2 | мг/дл | (+--) | 10 - 30 |
Коагулограмма (от 02.04.07)
| Показатель | Результат | Норма |
| АЧТВ | 1,08 | 0,75 – 1,25 |
| РКФМ (растворимые комплексы фибринмономеров) | 0,400 | 0,350 – 0,470 ед. |
| Протромбиновый индекс | 86 – 110 % | |
| Фибриноген | 3,05 | 1,6 – 4,0 г/л |
Спектр маркеров гепатита В и HCV ab (от 02.04.07)
| Параметр | Заключение | Норма |
| HBs Ag | Отр. | Отр. |
| HBs Ab | Отр. | Отр. |
| HBcor Ab (сумм.) | Полож. | Отр. |
| HBcor Ab (IgM) | Отр. | Отр. |
| HBe Ab | Отр. | Отр. |
| HCV Ab | Отр. | Отр. |
КСР на сифилис (от 7.11.06)
| РПР | Отр. |
| ИФА | Отр. |
Группа крови I, Rh +.
Рентгенография органов грудной клетки (от 4.04.07)
Заключение: патологии не обнаружено.
ЭКГ (от 04.04.07)
Ритм синусовый. ЧСС 68 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Замедление АВ-проводимости (PQ до 0,21 сек).
Исследование крови на тиреоидные гормоны (от 03.04.07)
| Параметр | Результат | Единицы | Норма |
| Т4 (своб.) | 19,8 | пмоль/л | 11,5 – 23,0 |
| ТТГ | 5,69 | МЕ/л | 0,17 – 4,05 |
| Антитела к ТПО | 18,0 | МЕ/мл | 0 - 30 |
Анализ крови на фракции иммуноглобулинов (от 02.04.07)
| Параметр | Значение | Ед. Изм. | Норма |
| Иммуноглобулин А | мг/дл | 50 - 300 | |
| Иммуноглобулины М | мг/дл | 40 - 200 | |
| Иммуноглобулины G | мг/дл | 600 – 2000 |
Анализ мочи по Нечипоренко (от 04.04.07)
| Средняя порция утренней мочи | Норма | |
| Количество мочи | ||
| Реакция | pH – 7,5 | Кислая |
| Белок | Нет | Отр. |
| Количество в 1 мл мочи | ||
| Лейкоцитов | До 4000 | |
| Эритроцитов | До 1000 | |
| Цилиндров | - | До 250 |
Комплемент (от 02.04.07)
| Параметр | Значение | Ед. Изм. | Норма |
| Комплемент | гем.ед | 20 - 40 |
УЗИ брюшной полости (от 02.04.07)
Печень незначительно увеличена за счёт обеих долей, контуры ровные (пр. доля 165 мм, лев. доля 73 мм). Паренхима однородной структуры, средней степени эхогенности. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь неправильной формы, перегиб в теле, стенки уплотнены, в просвете сгустки желчи, конкрементов в просвете не отмечается. Общий желчный проток до 5,6 мм.
Воротная вена 10 мм.
Поджелудочная железа, гиперэхогенна, нормальных размеров и структуры.
Главный панкреатический проток не расширен.
Селезёнка больше нормы, размерами 155х73 мм, сниженной эхогенности. В области ворот добавочная долька 24 мм.
Почки не увеличены, контуры ровные. Паренхима 18 мм. Синусы не расширены. Конкрементов не отмечается. Области надпочечников не изменены.
Забрюшинные лимфоузлы не увеличены.
Свободной жидкости в брюшной полости не отмечается.
Заключение: Умеренная гепатомегалия. Застойная желчь в просвете желчного пузыря. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Спленомегалия.
ЭГДС (от 03.04.07)
В пищеводе в терминальном отделе участок яркой гиперемии (след заэпителизированной продольной эрозии, Z-линия выше уровня диафрагмы, кардия не смыкается. В желудке жидкость, слизь. Слизистая эластичная, неравномерно окрашена, с очаговой гиперемией. Угол ровный. Привратник проходим, луковица деформирована за счёт постъязвенных рубцов, проходима, слизистая отёчная, гиперемирована, с плоскими эрозиями. Постбульбарный отдел проходим, слизистая не изменена.
Заключение: эрозивный бульбит, деформация луковицы. Гастрит. Недостаточность кардии. Остаточные явления эрозивного пептического эзофагита.
В результате III этапа диагностического поиска были выявлены:
1) В общем анализе крови было выявлено повышение СОЭ, лейкопения с относительным лимфоцитозом, что в совокупности с повышением фракции гамма-глобулинов (в частности IgM и IgG) указывают на иммуновоспалительный синдром.
2) В биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня АСТ (в 1,5 раза), АЛТ (в 2,5 раза), снижение содержания белковой фракции альбуминов, общего билирубина что свидетельствует о цитолитическом синдроме. Данный синдром в совокупности с иммуно-воспалительным синдромом может свидетельствовать об активном хроническом гепатите.
3) В бихимическом анализе крови повышение уровня азота мочевины (снижение дезинтоксикационной функции печени); снижение содержания белковой фракции альбуминов, показатель содержания бета-глобулинов на верхней границе нормы, повышение содержания гамма-глобулинов (диспротеинемия, снижение белковосинтетической функции печени), что свидетельствует о синдроме печёночно-клеточной недостаточности.
4) В биохимическом анализе крови повышение общего билирубина, повышение содержания холестерина, повышение уровня щелочной фосфатазы, Г-ГТ (в 4 раза) в совокупности с кожным зудом говорит о синдроме холестаза.
5) В общем анализе крови лейкопения, гемоглобин на нижней границе нормы, снижение гематокрита, что может свидетельствовать о синдроме гиперспленизма.
6) Повышение количества лейкоцитов в моче клинически незначимо, так как при проведении анализа мочи по Нечипоренко патологических изменений не выявлено. Данное увеличение может быть связано с неправильным сбором материала для исследования.
7) По данным исследования крови на тиреоидные гормоны в связи с повышением ТТГ можно говорить о субклиническом гипотиреозе. Желательна консультация эндокринолога.
8) При проведении исследования крови на маркёры вирусных гепатитов обнаружен маркёр вируса гепатита В (HBcor Ab (сумм.)). Что свидетельствует о вирусной этиологии заболевания. Но в связи с отсутствием данных о заболевании острым гепатитом и первом выявлении данного маркёра только при данной госпитализации и невыявлении его ранее, несмотря на неоднократные повторные госпитализации в различные клиники, желательно провести повторное исследование, так как результат представляется сомнительным.
9) При УЗИ брюшной полости подтверждена гепатоспленомегалия, подтверждающая хронический гепатит. Расширение воротной вены не обнаружено, что говорит о том, что у пациентки нет цирроза печени. Диагноз о хроническом холецистите не подтверждён.
10) По результатам ЭГДС: недостаточность кардии, остаточные явления эрозивного пептического эзофагита (что подтверждает диагноз ГЭРБ), подтверждён диагноз гастрита, рубцы после язвы двенадцатиперстной кишки.
Следует отметить, что для уточнения диагноза хронического гепатита необходимо провести биопсию печени, но данное исследование может быть опасно из-за осложнений в связи с его инвазивностью (кровотечение, увеличение интенсивности воспаления в паренхиме печени из-за того, что невозможно опровергнуть аутоиммунную этиологию процесса и т.д.). Также для уточнения диагноза хронического гастрита необходимо провести исследование на наличие у пациентки HP. Для подтверждения диагноза ГЭРБ необходимо проведение внутрипищеводной pH-метрии.
Таким образом, по данным всех этапов диагностического поиска можно поставить диагноз:
Хронический активный гепатит с синдромами печёночно-клеточной недостаточности, холестаза, гепато-спленомегалии, гиперспленизма; цитолитическим, астеновегететивным, диспепсическим, иммуно-воспалительным синдромами - смешанной этиологии (вирусной, токсической) в фазе декомпенсации функций печени
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, неактивный эрозивный рефлюкс-эзофагит.
Хронический поверхностный гастрит повышенной секреции в фазе ремиссии.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
Лечение.
В связи с диагностированным у пациентки хроническим гепатитом рекомендуется лечение следующими препаратами:
1) Гепатопротекторами (влияние на обменные процессы в гепатоците, уменьшение ПОЛ и стабилизация биологических мембран): липамид по 0,05 г 3 р/д в течение 1 месяца; силимар (растительные флавоноиды) по 8 таблеток в сутки в течение 2 месяцев.
2) Преператами урсодеоксихолевой кислоты (устраняет синдром холестаза): урсофальк по 500 мг на ночь.
3) Ферментные препараты, не содержащие желчных кислот (из-за развития диспепсии) креон по 1 капсуле перед едой.
4) Антибактериальные препараты для подавления роста кишечной флоры: энтеросептол.
5) Витамины А, D, Е, К
Соблюдение режима:
1) Щадящий режим.
2) Противопоказана инсоляция, вакцинации, физиотерапевтическое лечение, тяжёлая физическая нагрузка.
3) Избегать переохлаждения, перегревания.
4) Полное исключение употребления алкоголя.
5) Диета №5 (белки – 100г; жиры-80г; углеводы - 450-600г; каллораж 3000-3500 ккал. Исключается: жирные сорта мяса, острые блюда, солёные, копчёные и жареные продукты).
6) В связи с гастритом, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки целесообразно назначить следующие препараты:
1) Домперидон (мотилиум) по 10 мг 3 р/д за 30 минут до еды – прокинетик, снижающий выраженность дисмоторной дискинезии.
2) Обволакивающие препараты (защита слизистой оболочки) - Де-нол 1табл. за 30 мин до еды 3-4 р/д.
3) Снимающие кислотопродукцию:
а) невсасывающиеся антоциды – альмагель за 30-60 мин. до еды (в связи с ранним временем возникновения болей эффективнее принимать препарат до еды).
б) ингибиторы Na+ K+ - зависимой АТФазы (блокаторы протонового насоса) – омепрозол по 20мг 1 раз в сутки (снижена доза из-за наличия в данный момент стадии ремиссии язвенной болезни, гастрита и невысокой активности ГЭРБ).
Дополнение к режиму в связи с наличием язвенной болезни ДПК, гастрита, ГЭРБ:
1) Частый приём пищи малыми порциями.
2) Последний приём пищи не менее, чем за 4 часа до сна; подъём головного конца кровати на 15-17° - кровать с высоким изголовьем (исключение заброса кислого желудочного содержимого в пищевод).
3) Снижение массы тела, ношение просторной одежды (в целях уменьшения давления в брюшной полости и, как следствие, функциональная несостоятельность кардиального клапана).