Определение маркеров вирусов
Маркеры фазы репликации вируса гепатита В: HbeAg, HbcAgM, вирусной ДНК, ДНК-полимеразы и антигенов pre-S, выявление в гепатоцитах HbcAg и HBV-ДНК. О фазе интеграции судят по наличию в крови HbsAg c HbcAbAgM, отсутствие в крови вирусной ДНК-полимеразы и ДНК-вируса, сероконверсия HbeAg в HbеAb.
Маркеры фазы репликации вируса гепатита С: анти-HCVcoreIgM, Ig G c пока-зателем анти-HCVIgG/IgM в пределах 3-4 Уе при отсутствии анти-HCVNS4 и обнаружение HCV-РНК в крови.
Биопсия печени
Показания: гепатомегалия неясного происхождения, повышение аминотран-сфераз в сыворотке крови, желтуха и холестатический синдром при исключении подпеченочного их происхождения, подозрение на медикаментозное или токси-ческое повреждение печени, подозрение на гепатоцеллюлярный рак, уточнение этиологии, тяжести, прогноза при остром гепатите, определение степени актив-ности ХГ, контроль за течением и эффективностью лечения.
Противопоказания: геморрагический диатез, нагноительные процессы в печении в любом участке по пути пункции, кисты, эхинококкоз печени, гемангиома печени, экстрапеченочная закупорка желчных протоков более 8-10 суток, отсутствие или уменьшение печеночной тупости, резко выраженная эмфизема легких, тахипноэ, ортопноэ, сердечная недостаточность, несогласие больного на проведение пункции.
Гистологическая картина не является патогномоничной, при этом достаточно часто выявляются характерные изменения. Отличительная особенность ее — лимфоидные агрегаты или фолликулы в портальных трактах, которые могут быть как изолированными, так и частью воспалительных изменений портальных трактов. По клеточному составу эти агрегаты напоминают первичные лимфоид-ные фолликулы в лимфатических узлах. Жировая дистрофия обнаруживается в 75% случаев. Кроме того, выявляются следующие характерные изменения: не-гнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок про-токов; лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальной зоны; слабовы-раженные ступенчатые некрозы; мостовидные некрозы (обнаруживаются редко), пролиферация и активация сателлитных клеток печени, пролиферация эпителия желчных канальцев.
Лечение
1. Лечебный режим: исключение алкоголя, гепатотропных лекарств, контакта с гепатотоксическими веществами, физической и психоэмоциональной нагрузки, физиопроцедур на область печени и бальнеотерапию, желчегонных средств.
2. Лечебное питание: стол № 5. в период обострения 5а.
3. Противовирусная терапия
Цель – прекращение репликации вируса, усиление фагоцитарной активности макрофагов, уменьшение воспалительного процесса в печени и риска развития цирроза.
Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусной терапии при хронической HCV-инфекции: возраст моложе 45 лет, женский пол, отсутствие ожирения, срок инфицирования менее 5 лет, отсутствие коинфекции HBV, отсутствие иммунодепрессии и алкоголизма, умеренное повышение АЛТ, отсутствие цирроза, низкое содержание железа в печени, низкий уровень HCV RNA в сыворотке, генотип 2 или 3, однородность популяции вируса
Интерфероны. Для лечения ХГ применяют a- и g-интерфероны.
a-интерферон обладает противовирусной и антипролиферативным эффектом, подавляет репликацию вируса, а в случаях, когда репликация все же происходит, вирионы с поврежденным геномом не способны покинуть клетку, в организме вырабатывается в организме В-лимфоцитами, макрофагами.
interferon alfa-2b - раствор для инъекций во флаконах по 10-30-60 млн. МЕ во флаконе. Интрон А назначали в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю в качестве монотерапии или в комбинации с рибавирином (1/1,2г в сутки)в течение года.
Пегилированные интерфероны (конъюгат рекомбинантного интерферона альфа-2b и монометоксиполиэтиленгликоля – порошок 50, 80 или 100 мкг). В настоящее время применяют в качестве монотераперапии (в случае противо-показаний к рибавири-ну) для лечения взрослых больных с гистологически подтвержденным ХГ С, с имеющимися маркерами репликации HCV. Вводят подкожно в дозе 0,5 или 1,0 мкг/кг один раз в неделю в течение 6 мес.
Пегилированный-интерферон альфа−2а - р-р для п/к введ. 135 мкг/мл. Показанния к применению: ХГ С и компенсированный цирроз.
Рибавирин капсулы по 0,2 г - синтетический аналог нуклеозидов, ингибирует репликацию новых вирионов, что обеспечивает снижение вирусной нагрузки, селективно ингибирует синтез вирусной РНК. Препарат предназначен для лечения хронического гепатита С. Дозирование - 15 мг/кг массы тела, что соответствует 800 - 1200 мг в день не менее 24 недель.
Интерлейкин-1b. Повышеает функциональную активность нейтрофильных грануполоцитов, индукцию дифференцировки предшественников иммунокомпе-тентных клеток, усиливает пролиферацию лимфоцитов, активирует продукцию цитокинов и увеличивает антителообразование. Дозирование - 5-8 нг/кг массы тела п/к или в/в .
При микстинфекции HVB и HVС назначают высокие дозы интерферона-a; иногда в сочетании с аналогами нуклеозидов, применяемыми для лечения HVB (ламивудин, адефовир). Кроме того, для профилактики суперинфицирования больных ХГ С другим гепатотропным вирусом необходима вакцинация. Значи-тельно ухудшает эффективность лечения ХГ В суперинфицирование D-вирусом, при этом резко ускоряются прогрессирование фиброза печени и развитие декомпенсации печеночного процесса.
Традиционная терапия малоэффективна (<10%) при ХГ В низкой степени активности (АЛТ <2-кратного повышения и/или индекс гистологической актив-ности <6). В этих случаях проводят предварительное лечение преднизолоном по схеме 60—40—20 мг в течение 6 нед и через 2 нед после его отмены — противовирусную терапию. Резкая отмена стероидов вызывает развитие феномена “иммунного рикошета” и усиление лизиса инфицированных гепатоцитов, что способствует большей эффективности последующей противовирусной терапии и элиминации вируса. Однако такая схема сопряжена с риском декомпенсации печеночного процесса, особенно у больных ЦП, и поэтому должна проводиться только в специализированных гепатологических отделениях стационаров.
При неблагоприятном течении инфекции (соответствующий генотип вируса, мутации) обычно требуется более продолжительное лечение (до 1 года и более) с использованием максимально переносимых доз препаратов. Так, при 1 генотипе HCV длительность лечения составляет не менее 12 мес, а при HВeAg-негативном варианте ХГ В — даже более 1 года. Лечение мутантного штамма HBV, который развивается пропорционально длительности лечения ламивудином, требует применения других препаратов (адефовира, ПегИнтрона). При этом приоритет имеет сочетание нескольких противовирусных препаратов. Эффективность лечения определяется переносимостью и соблюдением режима приема и дозиро-вок препаратов — так, при соблюдении правила 80/80/80 (прием не менее 80% необходимой дозы ПегИнтрона и рибавирина в течение не менее 80% от необходимого времени лечения) частота стойкого ответа на лечение при 1 и 2—3 генотипах HCV может достигать 63 и 94% соответственно. При неэффективности сочетанной терапии пегилированным интерфероном и рибавирином обсуждается возможность применения третьего препарата — амантадина (200 мг/с), который оказывает противовирусное действие.
Выявление миокардита, полимиозита, фиброзирующего альвеолита, легоч-ного гранулематоза, синдрома Шегрена, криоглобулинемического синдрома с тяжелым поражением почек, аутоиммунной гемолитической анемии — показание для назначения ГКС. Трудность представляет лечение поражения почек (чаще всего по типу мезангиокапиллярного гломерулонефрита) при хронической HCV-инфекции и узелкового полиартериита в рамках HBV. У таких больных чаще всего необходимо сочетание противовирусных препаратов, ГКС и плазмафереза. ГКС применяют в виде короткого курса для подавления активных, угрожающих жизни проявлений заболевания с последующим переходом на противовирусную терапию.
4. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики)
Из препаратов этой группы наиболее часто используется имуран (азатиоприн) 100-150 г в сутки. Поддерживающая доза азатиоприна – 12,5 мг в течение нескольких месяцев (3-6 и более). Необходимо подчеркнуть, что иммунодепрессанты при ХВГ могут индуцировать репликацию вируса и назначать их надо только по строгим показаниям.
Показания: ХАГ с высокой степенью активности и тяжелым клиническим течением при отсутствии эффекта от ГКС, при развитии системных побочных действий ГКС
При умеренной и малой активности патологического процесса при ХВГ иммунодепрессанты (преднизолон, имуран и др.) противопоказаны.