ВИЧ- ассоциированный туберкулез
Возбудителем-С11ЦДа_является ретровирус, открытый в 1983 г. в г. Париже Р.К. Галло и соавт. и
обозначенный символом HTLV-Ш, который в настоящее время известен как ВИЧ-1, в некоторых регионах
Африки у больных СПИДом выделен ВИЧ-2. СПИД (AIDS) вызывается ВИЧ, который инфицирует СД4'
клетки, включая хелперы-индукторы Т-клеток. Таким образом, формируется необратимее нарушение
иммунных механизмов, особенно со стороны клеточного иммунитета, имеющего основное значение при
туберкулезе. При этом нарушаются дифференциация макрофагов и формирование специфической
1 рануляционной ткани, вследствие чего на ранних стадиях инфицировании ВИЧ изменяется морфология
туберкулезного воспаления, на поздних - не происходит формирование специфической гранулемы.
Патогенез: прогрессирования ВИЧ-инфекции —> количество СД4-лимфоцитов уменьшается, их функция
нарушается —* ослабляется макрофагальный фагоцитоз и активность естественных киллеров —■>
ослабляется иммунный ответ макроорганизма на выделение и размножение МБТ.
Туберкулезная инфекция ускоряет репликацию ВИЧ ( тем самым уменьшает
продолжительность жизни больных, что особенно выражено при заражении лекарственно-устойчивыми
формами МБТ ), которая стимулируется прямо микобактериями и (или) опосредованно цитокинами.
Активный туберкулезный процесс, в отличие от латентной инфекции, ведет к клеточной _ • . coy, -ovr
активации и выбросу цитокинов, которые ускоряют репликацию вируса. Этот процесс развивается
относительно рано в течении ВИЧ-инфекции и может быть наиболее ранним клиническим проявлением
ВИЧ-инфекции. Туберкулез легких доминирует при относительно более высоком уровне СД4" -клеток,
но по мере снижения их количества в крови (до 200 • 106/л) наряду с легочными поражениями (или
вместо них) все чаще обнаруживаются внелегочные локализации с поражением печени, почек,
поджелудочной железы, сердца и костей.
Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом путем проведения:
1. Планового рентгено-флюорографического обследования, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева;
2 раза в год проводится обследование ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом с наличием отягощающих факторов:
- заключенных лиц, освободившихся из ИТУ в течение 3-х лет;
- мигрантов;
- лиц, контактирующих или контактировавших с больными туберкулезом;
- внутривенных наркоманов;
- больных сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получавших кортикостероидную или иммуносупрессируюгцую терапию;
1 раз в год проводится обследование ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом без наличия вышеперечисленных отягощающих факторов.
2. Внепланового рентгено-флюорографического обследования, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева при наличии симптомов, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, повышенная потливость, кровохарканье), сохраняющимися в течение 3-х недель и более;
3. Бактериоскопического, бактериологического, молекулярно-генетического (ПЦР) и морфологического исследований крови, спинномозговой и плевральной жидкости, мочи, биоптатов печени, кожи и различных других биологических жидкостей и тканей, а также эндоскопического, ультразвукового, компьютерно-томографического исследования органов и систем при подозрении на наличие внелегочной локализации туберкулезного процесса.
Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом:
<ш э
К достоверным диагностическим критериям туберкулеза относятся:
- обнаружение (и идентификация) возбудителя туберкулеза в биологическом материале (мокроте, бронхоальвеолярном смыве, биологических жидкостях и др.) бактериологическим методом (обнаружение кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка не позволяет окончательно отдифференцировать МБТ от других и атипичных микобактерий);
- выявление характерных для туберкулеза морфологических (гисто-логических) изменений в органах и тканях.
К относительно достоверным диагностическим критериям туберкулеза относится:
- констатация положительной клинико-рентгенологичсской динамики клинических проявлений заболевания и патологических изменений в легких или других органах и тканях, выявляемых с помощью рентгенологических, эндоскопических, эхоскопических методов исследования, под влиянием противотуберкулезной тест-терапии (курсового приема 3-4 противотуберкулезных препаратов в течение 2-3 месяцев).
Клинические проявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:
Наиболее общими особенностями клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфинированных лиц являются:
• ''остропрогрессирующее течение заболевания;
• ^диссеминированный или милиарный характер поражения с вовлечением лимфатической
системы, серозных и мозговых оболочек, желудочно-кишечного тракта;
• высокий удельный вес внелегочных форм заболевания (в зависимости от выраженности иммунодефицита - от 20 до 70%);
• 'снижение туберкулиновой;.
• высокий удельный вес лекарственно-устойчивых форм заболевания (до 60% и более);
• .^высокая контагиозность больных.
Туберкулез у ВИЧ-серопозитивных лиц проявляется выраженной клинической симптоматикой: лихорадкой, слабостью, ночными потами, потерей веса, кашлем. реже - хронической диареей, болями в груди и одышкой.
Наиболее частыми внелегочными формами у ВИЧ-инфицированных лиц является:
1. туберкулезная лимфоаденопатия,
2. менингит,
3. плеврит или перикардит,
4. милиарный ТБ.
Специфический процесс у ВИЧ-инфицированных детей при выраженной иммунодепрессии наиболее часто проявляется диссеминированным поражением легких, а также менингитом или генерализованной лимфоаденопагией.
Лечение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:
1. Лечение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции должно проводиться медицинским персоналом, имеющим опыт работы с данными инфекциями. Первый этап химиотерапии (до прекращения бактсриовыделения) больной должен находиться в специализированном стационаре. Весь период лечения прием медикаментов необходимо проводить под строгим контролем медицинского персонала!
2. Пациент ВИЧ-ассоциированного туберкулеза должен быть мониторирован на ТБ/ВИЧ с целью выявления парадоксальных и побочных реакций на действие назначаемых медикаментов.
3. Необходимо полностью исключить применение тиоацетазона^ использовать менее токсичные аналоги противотуберкулезных препаратов (рифабутин вместо рифампицина, амикацин вместо канамицина). чаще практиковать интермиттирующий прием химионрепаратов.
4. Одновременно с и зон и азидом в обязательном порядке надо назначить пиридоксин (Vitamin В6) 25-50 мг ежедневно илй 50-100 мг 2 раза в неделю.
5. Необходимо использовать резервные противотуберкулезные препараты в зависимости от наличия и степени выраженности лекарственной устойчивости МБТ.
6. При выявлении мультирезистентности или отсутствии эффекта от лечения необходимо удлинить сроки начальной и последующих фаз лечения до 4-5 и 9-18 месяцев соответственно.
7. В случае, если антиретровирусная терапия (APT) ТБ/ВИЧ пациент}' не проводится, для лечения туберкулеза используются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии с использованием рифампицина в соответствии с категориями к которым относится пациент.
8. При применении API необходимо исключить прием рифампицина, заменив его на рифабутин. либо вообще на препарат другой группы. Поэтому на фоне APT возможно применение трех различных
OHt. О
схем приема противотуберкулезных препаратов: схема № 1 - с применением высоких доз рифабутина. схема № 2 - с применением низких доз рифабутина и схема № 3 (стрептомициновая, без рифабутина).
Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц: Используют в основном, химцопрофилактику (XII) и только в крайне редких случаях специфическую иммунопрофилактику вакциной БЦЖ (из-за высокой частоты осложнений). Назначается врачом- фтизиатром всем ВИЧ-инфицированным лицам, положительно реагирующим на туберкулин, а также контактирующим с больными активными формами туберкулеза (даже при наличии туберкулиновой анергии), больным с уровнем СД4+< 200. Длительность должна составлять не менее 3-6 месяцев. Более длительные (9-12 месяцев) курсы лечения назначаются ВИЧ-инфицированным лицам при наличии отягощающих факторов или их сочетания:
• контакт с больным туберкулезом;
• положительная реакция Манту папула (> 5 мм); положительная реакция Манту в прошлом папула (>
5 мм);
• наличие остаточных посттуберкулезных изменений;
• нахождение в пенитенциарных учреждениях.
Длительность курса химиопрофилактики туберкулеза может быть также увеличена до рекомендуемой ВОЗ продолжительности (9-12 месяцев) в индивидуальном порядке.
Кратность курсов химиопрофилактики устанавливается индивидуально. Однако, при продолжительности превентивного приема противотуберкулезных препаратов 9 и более месяцев, рекомендуется назначать повторные курсы лечения не ранее, чем через 3 года.
Стандартным режимом химиопрофилактики считается ежедневный прием изониазида (300 мг/день у взрослых и 10-15 мг/кг в день у детей).
В регионах с высокими показателями множественной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам назначаются индивидуальные схемы химиопрофилактики, например: пиразинамид (25-30 мг/кг/день) + офлоксацин (400 мг) или ципрофлоксацин (750 мг) + этамбутол (15-25 мг/кг/день).
При невозможности осуществлять ежедневный контроль приема противотуберкулезных препаратов, проведение химиопрофилактики должно проводится интермиттирующим методом 2-3 раза в неделю (в соответствующих этому методу дозах) под непосредственным контролем медработника.