ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ
Государственное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
Медицинский колледж № 2
Департамента здравоохранения города Москвы
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Выполнил(а) студент(ка):
Ф.И.О. :
_________________________
Курс:
Группа:
Общий руководитель:
___________________________
Непосредственный руководитель:
___________________________
Методический руководитель:
__________________________
Москва
ДОКУМЕНТАЦИЯ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
I.
1. Фамилия И.О. ребенка ______________, в том числе имя, к которому он привык __________
2. Фамилия И.О врача ______________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________________
4. Адрес _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Состав семьи (мама, папа, сестры, братья, бабушка, дедушка, няня и др.) ________________
_________________________________________________________________________________
6. Социальные данные: воспитывается дома, в детском учреждении, посещает детский сад, школу____________________________________________________________________________
Дополнительная занятость (кружки, секции, спецшколы)________________________________ _________________________________________________________________________________
7. Кто будет находиться с ребенком в больнице ________________________________________
Или как часто навещать его _______________________________________________________
8. Причина поступления ребенка в больницу __________________________________________
Опыт предыдущего пребывания в больнице _________________________________________
Мнение пациента о причинах нахождения его в больнице _____________________________
Мнение родителей о причинах нахождения ребенка в больнице ________________________
_________________________________________________________________________________
9. Особенности речи (как обозначает свои потребности в еде, питье, физиологических отправлениях и д.т.)________________________________________________________________
10. Данные антрометрии:
Масса тела_______ Рост ________ Окружность головы ________ Окружность груди______
11. Аллергические и другие необычные реакции:
На пищу ______________________________________________________________________
На лекарства __________________________________________________________________
Замечания _____________________________________________________________________
I I.
1. Дыхание
ЧДД _________ вынужденное или особое положение, облегчающее дыхание _____________
Ритм __________________________________________________________________________
Носовое дыхание ________________________________________________________________
Одышка _______________________________________________________________________
Кашель ________________________________________________________________________
Оксигенотерапия ________________________________________________________________
Замечание ______________________________________________________________________
2. Питье:
Рекомендовано врачом ___________ Фактически получает ____________________________
Питание:
Режим питания дома _________________ Запрещенные продукты_______________________
_____________________________________ Особенности (что не любит) ___________________
Нуждается ли в помощи при приеме пищи __________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
3. Физиологические отправления:
Мочеиспускание (кратность, цвет, прозрачность, запах) _______________________________
Особые замечания _______________________________________________________________
Дефекация (частота, цвет, консистенция, объем ) _____________________________________
Осуществление личной гигиены после физиологических отправлений (осуществляет сам, требуется помощь) ________________________________________________________________
Замечания ________________________________________________________________________
4. Движение (объем движений в суставах) _____________________________________________
Двигательная активность (сохранена, ограниченна) ___________________________________
Зависимость пациента при движении (нуждается ли в посторонней помощи или приспособлениях) _________________________________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
5. Сон, отдых:
Продолжительность дневного сна ___________ Продолжительность ночного сна __________
Засыпание ______________________________________________________________________
Просыпается ли ночью (да, нет, сколько раз, возможные причины)______________________
Замечания ______________________________________________________________________
6. Способность одеваться, раздеваться, выбрать одежду. Личная гиена
Зависимость при одевании и раздевании ____________________________________________
Имеются ли трудности при раздевании, одевании_____________________________________
Пользуется ли помощью __________________________________________________________
Замечания (какая помощь необходима) _____________________________________________
Заботиться ли о своей внешности __________________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
Способность самостоятельно:
Выполнять мытье тела ___________________________________________________________
Принимать ванну _______________________________________________________________
Ухаживать за полостью рта _______________________________________________________
Состояние кожи _________________________________________________________________
Произвести оценку риска развития пролежней _______________________________________
Иметься ли давление на костные выступы ___________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела:
Температура тела ______________ Температура в помещении __________________________
Замечания ______________________________________________________________________
8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду:
Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность __________________________
_________________________________________________________________________________
Имеются ли какие-либо трудности в понимании _______________________________________
Ориентирован ли во времени и пространстве _________________________________________
Замечания _______________________________________________________________________
9. Потребность трудиться и отдыхать:
Способность учиться сохранена ____________________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
Есть ли возможность отдыхать _____________________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
10. Возможность общения:
Разговорный язык _______________________________________________________________
Особенности речи _______________________________________________________________
Нарушение слуха ________________________________________________________________
Нарушение зрения _______________________________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
Заботиться ли о своей внешности __________________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
Лист учета работы студентов по квалификационной практике (стажировке)
Цикл «Сестринское дело в педиатрии»
| № пп | Наименование манипуляций | дата | все го | ||||||||||||
| Практика в стационаре. | |||||||||||||||
| Утренний туалет. | |||||||||||||||
| Смена нательного и постельного белья. | |||||||||||||||
| Пеленание. | |||||||||||||||
| Профилактика опрелостей и пролежней. | |||||||||||||||
| Обработка опрелостей и пролежней. | |||||||||||||||
| Термометрия и антрометрия. | |||||||||||||||
| Определение АД и регистрация. | |||||||||||||||
| Определение ЧСС и регистрация. | |||||||||||||||
| Определение ЧД и регистрация. | |||||||||||||||
| Кормление. | |||||||||||||||
| Контрольное кормление. | |||||||||||||||
| Заполнение экстренного извещения. | |||||||||||||||
| Мазки: из носа, носоглотки, зева. | |||||||||||||||
| Взятие мокроты на бактериологическое обследование. | |||||||||||||||
| Взятие кала на бактериологическое обследование. | |||||||||||||||
| Взятие кала на яйца гельминтов. | |||||||||||||||
| Взятие соскоба на энтеробиоз, дисбактериоз. | |||||||||||||||
| Проведение профилактики педикулеза. | |||||||||||||||
| Туалет и закапывание капель: в глаза, нос, уши. | |||||||||||||||
| Дача лекарственных средств через рот. | |||||||||||||||
| Инъекции в/м. | |||||||||||||||
| Инъекции п/к. | |||||||||||||||
| Инъекции в/в. | |||||||||||||||
| Инъекции в/к. | |||||||||||||||
| Согревающий компресс на ухо. | |||||||||||||||
| Оксигенотерапия. | |||||||||||||||
| Обработка полости рта при стоматите. | |||||||||||||||
| Постановка очистительной клизмы. | |||||||||||||||
| Постановка газоотводной трубки. | |||||||||||||||
| Подача судна. | |||||||||||||||
| Измерение суточного диуреза. | |||||||||||||||
| Сбор мочи на общий анализ. | |||||||||||||||
| Сбор мочи по Аддис-Каковскому. | |||||||||||||||
| Взятие мочи по Зимницкому. | |||||||||||||||
| Взятие мочи по Нечипоренко. | |||||||||||||||
| Подготовка к различным методам исследования. | |||||||||||||||
| Проведение антропометрии. | |||||||||||||||
| Ведение медицинской документации. | |||||||||||||||
| Санитарно- противоэпидемический режим отделения процедурного кабинета: влажная уборка палат и других помещений; приготовление дезрастворов. | |||||||||||||||
| Обучение родственников элементам ухода за ребенком | |||||||||||||||
| Оценка | |||||||||||||||
| Подпись непосредственного руководителя | |||||||||||||||
| Работа в детской поликлинике | |||||||||||||||
| Определение АД. | |||||||||||||||
| Термометрия. | |||||||||||||||
| Определение ЧСС. | |||||||||||||||
| Определение ЧД. | |||||||||||||||
| Антрометрия. | |||||||||||||||
| Выполнение всех видов инъекций (в/к, п/к, в/м) | |||||||||||||||
| Заполнение учетно-отчетной документации. | |||||||||||||||
| Оценка | |||||||||||||||
| Подпись непосредственного руководителя |
ВИДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛИСТОВ НАБЛЮДЕНИЯ.
| Дополнительные листы | Отражаемые в них показатели |
| 1. Лист наблюдения за кожей и слизистыми оболочками. | Цвет, тургор, влажность, дефекты. |
| 2. Лист наблюдения за ожогами. | Боль, гиперемия, пузыри, состояние струпа, пересадка кожи, состояние повязки, характер отделяемого. |
| 3. Лист наблюдения за пациентом с механической травмой | Вид иммобилизации, комфортность иммобилизации, изменения в области повреждения, нарушение целостности кожного покрова. |
| 4. Лист наблюдения за пациентом с послеоперационной раной. | Боль, дренаж, функционирование дренажа, состояние повязки, характер и количество отделяемого. |
| 5. Лист наблюдения за пациентом с нарушением дыхания | Наличие дыхательного монитора, ЧДД, патологическое дыхание, боль при дыхании, кашель, количество мокроты, характер мокроты. |
| 6. Лист наблюдения за пациентом с рвотой | Тошнота, частота рвоты, количество рвотных масс, запах рвотных масс. |
| 7. Лист наблюдения за пациентом с нарушением стула | Колостома, иелостома, частота стула, характер стула, боль при дефекации, патологические изменения. |
| 8. Лист наблюдения за пациентом с нарушением мочевыделения | Цистостома, катетер, частота мочеиспускания, количество мочи, цвет мочи, характер мочеиспускания. |
| 9. Лист наблюдения за пациентом с изменением сознания и психики | Сознание, состояние психики, зрачки, тонус мышц. |
| 10. Лист наблюдения за пациентом с отеками | Локализация, количество выпитой жидкости, количество выделенной жидкости, суточный диурез, масса тела, водный баланс. |
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ
МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №2
РЕЦЕНЗИЯ.