Класифікація раку шкіри ТNM

РАК ШКІРИ. МЕЛАНОМА

 

1. Чи існує проблема раку шкіри? Одночасно відповісти на це питання неможливо. На сьогоднішній день на 98-99 % рак шкіри виліковується. І лише в 1-2 % випадків, коли є задавнений рак (фактично ракова хвороба) лікування не приносить успіху.

 

Захворюваність РШ

Статистичні дані по Україні.

В структурі онкологічної захворюваності чоловічого населення в 1996 році рак шкіри займав третє місце (10,3 %) поступаючись лише раку легенів і шлунку. У жінок рак шкіри на другому місці (14,2 %), а на 1-му рак молочної залози.

Щороку приблизно 1200-1400 пацієнтів (2,7 %) помирає від злоякісних новоутворів шкіри. І щороку злоякісних новоутворів шкіри діагностується вперше понад 19 тисяч, це становить 37,6 на 100 тис.населення.

На рак шкіри (РШ) хворіють в усіх країнах світу. Частіше рак шкіри зустрічається у людей білої раси. Наприклад, в Австралії рак шкіри займає перше місце серед білого населення, а корінні жителі хворіють ним відносно рідко.

РШ – це захворювання людей старшого віку, пік захворюваності припадає на 60-70 років.

Етіологія раку шкіри, як і раку взагалі, ще невідома. Однак достовірно відомі фактори екзогенної і ендогенної природи, які сприяють виникненню передракових змін в шкірі. Це, 1-е - фактори зовнішнього середовища: фізична травма, рентгенівські промені, інсоляція, хімічні фактори.

Часто рак шкіри виникає на місці хронічної механічної та опікової травми.

Під дією сонячного світла в шкірі проходять різні дегенеративні зміни: вона пігментується, стає сухою, твердою. Ці зміни є тим патологічним фоном, на якому частіше виникає рак шкіри.

Вперше рак шкіри який виник після дії рентгенпроменів був описаний в 1902 р. Професійний рак рентгенологів частіше виникає на тильній поверхні кисті, пальцях, рідше – на грудній клітці, обличчі. Прогноз несприятливий.

РШ може виникнути в місцях бувшого рентгенівського терапевтичного опромінення, інтервал між терапевтичним лікуванням і виникненням РШ становить від кількох років до 10-20, при цьому обов’язково утворюється хронічна променева виразка, яка перероджується в ракову виразку.

Про дію хімічних речовин на шкіру з наступним розвитком РШ відомо ще з ХVШ ст. коли англ. Лікар П.Пот описав РШ в трубочистів (професійний рак) димоходів. Пізніше було встановлено, що канцерогенні речовини знаходяться в дьогті, продуктах згорання кам’яного вугілля, продуктах переробки нафти і т.д. В 1916 р. японські вчені Ямагіва та Ічікава одержали експериментальний рак шкіри в кролика шляхом змащування його кам’яновугільною смолою. (Кацерогени: дібензатрацен і бензіран).

Хронічне подразнення післятравматичних рубців, особливо післяопікових є сприятливим фактором розвитку раку в ділянці рубців. Приблизно в 5-6 % (Р.Райчев, 1965) з рубців після опіків розвивається рак. Найчастіше рак рубців спостерігається на кінцівках де виникають рубцьові контрактури суглобів. Інтервал між опіками і виникненням раку на рубцях 20-30 років. (Опіки в дитинстві – рак в зрілому віці).

2. Сприяють розвиткові раку хронічні запальні процеси специфічної і неспецифічної природи з явищами патологічної регенерації. Це – довгонезаживаючі виразки, нориці, рани, трофічні виразки нижніх кінцівок, остеомієліт з утворенням нориці.

Специфічні захворювання на фоні яких може виникати РШ.

Це – 1) туберкульоз шкіри, особливо вовчак. Приблизно 2-4 % хворих вовчаком захворюють раком шкіри. Інтервал між появою туберкульозу і виникненням на його фоні РШ дорівнює 30 ракам. Люпус – карцинома розвивається у людей старшого віку на фоні рубцьових змін на місці бувших туберкульозних вогнищ. Цей рак досить агресивний, характеризується виразково-інфільтративним ростом з деструкцією підлеглих тканин і кісток. Трудно піддається лікуванню.

2) Червоний вовчак є двох типів, і тільки на фоні дискоїдного еритематозу розвивається РШ, який характеризується високою злоякісністю.

3) Сифіліс і рак. Рак, що виникає на фоні сифілітичної гуми, є високозлоякісним, має виражений інфільтративний ріст, схильний до рецидивування. Патогенез розвитку раку на фоні гумозного сифізісу аналогічного процесу при туберкульозному вовчаку.

І. Всі передракові стани поділяються на:

Факультативні передракові захворювання шкіри (доброякісні пухлини)

Папілома – виникає внаслідок надлишкового росту як власне шкіри, так і епідермісу. Клінічно розрізняють тонкіниткоподібні папіломи довжиною декілька міліметрів і верукозні папіломи на широкій основі різноманітних розмірів і форми, м’якої консистенції, тілесного кольору. Папілома найчастіше локалізується на шиї, пахвинних, (аксілярних) та пахвових ділянках, на голові. Діагноз встановлюється на підставі огляду, пальпації та гістологічного дослідження.

Лікування: хірургічне: висічення папіломи або електроексцизія з коагуляцією ложа паліломи, кріо.

Кератози або гіперкератози – включають в себе велику кількість захворювань шкіри, які характеризуються значним потовщенням рогового шару епідермісу або затримкою нормального злущення клітин епідермісу. Гіперкератоз шкіри обличчя часто зустрічається в людей старшого віку з характерними дистрофічними змінами шкіри у вигляді епідермальних пластів різної товщини. Діагностика на основі клінічного огляду, цитолггічного дослідження.

Лікування: в початковій стадії – вітамін А місцево; при неефективності – електровисічення.

До кератозів (керетодермій) відносяться мозолі і омозоленість, які являють собою хронічний травматичний гіперкератоз. Найчастіше зустрічається на підошвах. Можуть бути причиною помилкового діагнозу у випадку безпігментної меланоми шкіри стопи.

Стареча кератома – епітеліальна пухлина яка характеризується розростанням епідермісу з гіпер- і дискератозом. Локалізується на відкритих ділянках тіла у людей старшого віку. При знятті кірки оголюється ущільнена основа, яка кровоточить. Діагноз на основі клінічного огляду та цитологічного дослідження.

Лікування – хірургічне

Шкірний ріг - пухлина, що виникає у людей похилого віку і характеризується конусоподібним розростанням над рівнем шкіри з некротичною вершиною і м’якотканинною основою. В 10-12 % випадків відмічається злоякісне переродження. Лікування – хірургічне.

Бородавки – відносяться до вірусних дерматозів. Розрізняють простібородавки – невеликих розмірів, щільні, неболючі, обмежені, світло-коричневі епідермальні капсули. Гладка поверхня поступово перетворюється в сосочкоподібну і покривається реговим шаром. Старечі бородавки крупні, пігментовані, покриті товстим кератичним шаром. Їх необхідно відрізняти від меланоми.

Юнацькі або плоскі бородавки – плоскі епідермальні папули діаметром 1-3 мм. Діагностуються без труднощів. Лікування: кріодеструкція, діатермокоагуляція. В сумнівних випадках – висічення з гістологічним дослідженням.

Гемангіоми (судинні пухлини) – це гіперплазія і ектазія судин, найчастіше вен, кровоточать при травмах. Розрізняють плоскі ангіоми (переважно вроджені), зірчаті ангіоми (набуті у людей зрілого віку) – у вигляді точкової ангіоми від якої відходять вітки – телеангіоектазії, кавернозні гемангіоми, внутрішньодермальні

Лікування: у дітей при поверхневих гемангіомах можливе спостереження, тому що інколи у віці 4-6 років гемангіоми самостійно зникають. При кавернозних і тромбованих гемангіомах лікування хірургічне. Дифдіагноз із ангіосаркомою, меланомою.

Атерома (ретенційна киста сальної залози шкіри) – доброякісна пухлина, з глибини виступає над поверхнею шкіри, м’якоелатична, локалізується переважно на голові, часто інфікується. Атерома має капсулу, з “сироподібним” (“каша” – грецьке) вмістом. Лікування – хірургічне. Аденома сальної залозивиникає в результаті закупорки вихідного протоку. Діагностика не викликає труднощів. Остаточний діагноз – після гістологічного дослідження. Лікування – хірургічне.

Кісти епідермальні і дермальні розвиваються дуже повільно, розміщуються часто на голові, легко інфікуються. Лікуванння – хірургічне, видалення кісти разом з капсулою .

Крім того, до доброякісних пухлин шкіри відносяться: сірінгоаденома (пухлина потових залоз), гістіоцитома, фіброма, ліпома, гранульома, олеогранульома (післяін’єнційна), тріхоепітеліома та ін.

ІІ. ОБЛІГАТНІ ПЕРЕДРАКИ – до цієї групи захворювань відносяться ті дерматози, які майже завжди переходять в рак.

Пігментна ксеродерма – спадкове захворювання (описане 1870 р. Капоші М.), передається рецесивно.

Виникає в ранньому дитячому віці при першому попаданні сонячних променів. При пігментній ксеродермі чутливість шкіри до УФ опромінення підвищена в 10-12 разів.Після дії сонячних променів виникає стійка еритема, на її фоні утворюються пігментні плями, потім появляється сухість і злущення шкіри, телеангіоектазії, атрофічні ділянки. У віці 8-10 років на цьому фоні появляється бородавчасті розростання або виразки, які в свою чергу перероджуються в рак.Рак, що виник на грунті ПК, дуже чутливий до променевої терапії. Діагноз ПК не визиває труднощів. ЛІкування полягає в застосуванні фотозахисних кремів. У випадку появи бородавчастих розростань – їх електровисічення, лазерна – або кріодеструкція.

Хвороба Боуєна. Частіше хворіють люди старшого віку. Висипання розміщується на тулубі і кінцівках у вигляді множинних лентикулярних червоних папул, які зливаються в суцільний диск, покритий кіркою. Після зняття кірки видно екзематозну поверхню. Поступово диск збільшується в розмірах і досягає декількох сантиметрів в діаметрі, поверхня його покривається гіперкератозними нашаруваннями. Перебіг хвороби повільний, але при переродженні поверхня швидко ерозується, появляються метастази в л/вузлах і внутрішніх органах.

Лікування: хірургічне, ЛФДТ, а при переродженні в рак – лікувальна тактика як при раку шкіри.

Еритроплазія Кейра. Хворіють переважно > 50 років. Уражається дорсальна поверхня головки статевого члена, у жінок – внутрішня поверхня малих статевих губ. Дерматоз починається непомітно і розвивається повільно. Формується бляшка округлої форми діаметром 2-5 см, дещо виступає над поверхнею. Краї бляшки чітко обмежені, поверхня волога, блискуча, червона, бархатна. Можуть бути невеликі ерозії, папіломи. Консистенція – еластична. Злоякісне переродження нступає у третини хворих (від 4-18 місяців до 5-30 років).

Дифдіагноз із екземою, сифілісом.

Лікування: діатермокоагуляція, кріодеструкція, хірургічне висічення.

Хвороба Педжета – проявляється ерозивно-виразковим ураженням соска і ареоли молочної залози, рідко – зовнішніх статевих органів і ділянки ануса. Клінічно – це мокнуша крозія, після зняття кірок поверхня кровоточить. Ерозія повільно збільшується в розмірах, сосок при цьому згладжується і втягується. Інфільтрація поверхнева. Хворі скаржаться на зуд, інколи біль. Через декілька років (2-10 до 30) під соском утворюється щільний вузлик, який є ознакою злоякісного переродження – тобто раку молочної залози. В таких випадках лікування – мастектомія. В інших випадках – з поврхневої ерозії розвивається плоскоклітинний рак шкіри, який лікують хірургічним шляхом – електровисічення.

РАК ШКІРИ – основні клініко-морфологічні форм

Клінічно і морфологічно розрізняють дві основні різновидності епітеліальних злоякісних пухлин шкіри: базаліому і плоскоклітинний рак.

Базальноклітинна карцинома становить 60-75 % від всіх випадків первинного раку шкіри. Найчастіше локалізується на шкірі обличчя (внутрішній кут ока, перенісся, крила носа, висок і т.д.).

Базаліоми бувають у вигляді невеликого (нодулярна форма) вузла світло-рожевого або сірого кольору, шкіра над вузликом тускла, в центрі часто западіння, нерідко пухлини виразкується виразково-інфільтративна форма C-r наступає розпад. Дно виразки покрито темно-коричневим струпом, краї валикоподібні, інфільтровані.

З часом виразка розширюється і поглиблюється. Таку форму базаліоми називають ulcus rodens. Характерною рисою якої є виражений деструктивний ріст пухлини, що супроводжується значним розпадом м’яких тканин і ураженням кісток. Ulcus rodens найчастіше спостерігається в ділянці повік, внутрішнього кута ока і носощільної складки. Розвивається пухлина протягом кількох років.

Рідкою різновидністю ulcus rodens є перфоративна базаліома, яка появляється на ділянках шкіри, що піддіються постійному травмуванню. Ця базаліома характеризується швидким розповсюдженням і значною деструкцією тканин.

Деякі види базаліом мають коричневу або сіро-чорну пігментацію. При цьому зберігається характерний вигляд пухлини. Це – пігментні базаліоми. Нерідко цю форму базаліоми приймають за меланому.

Клінічною різновидністю базаліоми є її поверхнева форма (“педжетоїдна епітеліома”, “плоска поверхнева базаліома”), що проявляється множинними вогнищами, які майже не піднімаються над поверхнею шкіри.

Характерною морфологічною структурою для базаліоми є своєрідний клітинний комплекс – базаліомний тяж, що складається з недиференційованих дрібних інтенсивно зафарбованих клітин.

Плоскоклітинний рак (спіноцелюлярна карцинома) має тененцію виникати в ділянці контакту плоского епітелію із слизовою оболонкою. Хворіють переважно чоловіки старшого і похилого віку.

Розрізняють дві основні клінічні форми плоскоклітинного раку шкіри: екзофітну (папілярну) і ендофітну (виразково-інфільтративну). При екзофітному рості пухлина на широкій основі над поверхнею шкіри з втяжінням в центрі, телеангіоектазіями, поверхня буває гладка або горбкувата, інколи у вигляді множинних папілом (“Цвітна капуста”). Колір пухлин - коричневий, темно-червоний, сірий. З часом пухлина проростає вглибину тканин і стає нерухомою. Без лікування екзофітна пухлина розпадається й перетворюється у виразково-інфільтративну.

При виразково-інфільтративній формі пухлини виразка проникає вглибину, на периферії утворюються нові вогнища, які також розпадаються, збільшуючи цим виразкову поверхню. Краї виразки щільні, у вигляді валика, надають виразці вигляд кратера. Дно виразки покрито середньо-кров’янистим вмістом, який підсихає у вигляді кірки. Ракова виразка прогресивно збільшується, має інфільтративний і деструктивний ріст в навколишні тканини. Така пухлина часто рецидивує і дає регіонарні метастази.

Мікроскопічно розрізняють ступені злоякісності:

І ст. зл. – плоскоклітинний рак з роговінням (кератинізація)

ІІ ст. зл. – плоскоклітинний рак з слабо вираженою кератинізацією

ІІІ ст. зл. – низькодиференційований рак (без кератинізації)

Морфологічна верифікація діагнозу здійснюється щляхом цитологічного дослідження мазків-відбитків з поверхні пухлини, взяття матеріалу шляхом зішкрябування скальпелем з виразкової поверхні, пункції пухлини, ексцізійної біопсії.

У випадках значного інфільтративного росту пухлини в м’які тканини необхідно рентгенологічне обстеження підлеглих кісток.

Класифікація раку шкіри ТNM

Стадія 0 Т1s – рак “ін сіту” – внутрішньоепітеліальний рак

Стадія І Т1 – пухлина до 2 см в діаметрі

Стадія ІІ { Т2 – пухлина від 2 до 5 см

{ Т3 – пухлина понад 5 см, або пухлина менших розмірів але з глибокою інфільтрацією дерми

Стадія ІІІ Т1-4N0-1 Т4 – пухлина проростає м’язи, хрящі, кістки

Стадія ІV - Т1-4N0-1М1 є відділені метастази (М1).

Шляхи метастазування!

Голова, нижні кінцівки, верхні кінцівки, тулуб

Базальноклітинний рак, незважаючи на свій місцеводеструктивний ріст, ніколи не дає віддалених метастазів.

Плоскоклітинний рак схильний до метастазування лімфогенного в регіонарні л/вузли, гематогенні метастази бувають рідко, але необхідно мати на увазі, що недиференційований рак може давати метастази в кістки і легені. Найшвидше метастазує рак шкіри статевого члена, шкіри вушної раковини, нижньої губи. За даними Н.Блохина и др. (1979) метастази в регіонарні л/в при ІІ ст. раку виявлені у 0,4 % хворих, при ІУ ст. – у 20 %. (Приклад чол. 30 років).

Приклади формулювання діагнозу:

Базаліома шкіри спинки носа І ст. ІІа кл.гр., Т1N0М0

Плоскоклітинний рак шкіри правого передпліччя ІІІ стадія ІІ кл.гр. Т3N1М0

Лікування раку шкіри

Слайд Enyl.-Porto. Основна мета лікування хворих полягає в радикальному видаленні (ліквідації) пухлини. Спосіб лікування підбирається індивідуально, тому що це залежить від багатьох обставин: загального стану хворого, наявності супутніх захворювань, локалізації і стадії розвитку пухлини, гістологічної структури, форми росту.

І. Променеву терапію застосовують як самостійний, так і комбінації з іншими методами лікування.

Близькофокусну рентгентерапію як самостійний спосіб лікування застосовують при поврхневих пухлинах невеликих розмірів. В основному це – рак шкіри І-ІІ стадії. В зону опромінення повинні входити не тільки патологічне вогнище, але і навколишні ділянки здорової шкіри. При фракційному методі БФ Ro”-терапії, щоденно пухлину опромінюють в дозі 2-5 Гр.екв. до сумарної вогнищевої дози в 60-70 Гр.екв. Ефективність лікування при І-ІІ ст. досягає 95-100 %.

ІІ. Хірургічне лікування.

Рак шкіри необхідно видаляти в межах здорових тканин, відступаючи від краю пухлини при плоскоклітинному ракові не менше 1-1,5 см, а при базаліомі – не менше 0,5 см. Чим ширше висічена пухлина, тим менша ймовірність появи рецидиву. Пухлини І-ІІ ст. висікаються, після чого дефект тканин закривається місцевим переміщенням повношарових шкірних лоскутів. А при пухлинах ІІІ і ІУ стадії – для закриття ранового дефекту після широкого висічення, застосовують аутодермопластику розщепленими перфорованими шкірними лоскутами (товщиною 0,2-0,25 мм).

Лімфаденектомія регіонарна відповідно до шляхів “______”.

Крім звичайного висічення скалпелем, широко використовується електроексцизія пухлин шкіри з електрокоагуляцією дна рани.

Слайд 22. Кріодеструкція застосовується в основному при пухлинах І-ІІ стадії як самостійний метод лікування. Здійснюється ручними чи фабричними кріоаплікаторами. Пухлина і навколишні тканини заморожуються рідким азотом до температури нижче мінус 400С. Доказано, що кріонекроз ракових клітин наступає повністю при –400С. Режим кріодеструкції – трьохкратне заморожування і самостійне відтаювання тканин. Однакратна експозиція: від 40 сек. до 2 хв.

Після заморожування появляється гіперемія тканин, через декілька годин утворюється міхур ізгнелеподібним або геморагічним вмістом (що свідчить про глибоке проморожування). Після витікання вмісту міхура формується сухий струп (на поверхню рани необхідно накладати спиртово-фурацилінові пов’язки), під яким через 2-3 тижні повністю епітелізується рана і струп відпадає.

Ефективність кріодеструкції при пухлинах І-ІІ стадії 97-100 %, при спостереженні від 1 до 5 років (Пачес А.В., 1983).

ІІІ. Лазерна терапія. Для лікування раку шкіри застосовують лазерний промінь в режимі лазерного скалпеля (високоінтенсивне лазерне випромінювання) і в режимі лазерної коагуляції (вапоризації) всієї пухлини.

В останні роки все ширше використовується метод фотодинамічної лазеротерапії (ФДЛТ) раку шкіри і його рецидивів. Суть методу полягає в тому, що в організм вводиться фотосенсибілізатор (гематопорфірин, фотофрін і ін.) який вибірково накопичується в пухлині. Через 24-48 год. пухлину опромінюють терапевтичним лазером, що викликає внутрішньотканинну фотодеструкцію пухлини. Метод може комбінуватися з іншими відомими способами лікування раку.

ІV. Хіміотерапія раку шкіри як самостійний метод майже не використовується. В деяких випадках місцево застосовують проспідінову або калхамінову мазь. При цьому мазь необхідно наносити і на здорову шкіру навколо пухлини.

Хіміотерапію (проспідін, блеоміцин, блеоміцетин та ін.) використовують при раках шкіри ІІІ-ІV ст. в комплексному лікуванні пацієнтів.

Слайд 23. Комбіноване лікування. Застосовують у випадках раку шкіри ІІІ і ІV стадії. При цьому поєднують променеву терапію і хірургічні методи. Можливе поєднання ФДЛТ з хірургічними методами.