Выписка из истории болезни № 2

Больной М. О., 8 лет, находился в Детской психиатрической боль­нице № 9 в связи со школьной неуспеваемостью.

Клинический диагноз: психофизический инфантилизм.

В анамнезе: отец работает шофером, злоупотребляет алкоголем, в связи с чем в семье частые скандалы. Мать имеет образование 3 клас­са, занимается неквалифицированным трудом. Мальчик от 6-Й бере­менности, 4-х родов (1-й ребенок умер в 2 года, 2-й окончил 8 классов и ПТУ, отбывает срок наказания за хулиганство, 3-й ребенок — девоч­ка 11 лет, здорова, учится в школе). Беременность у матери протекала с выраженным токсикозом (рвотами и отеками), родился восьмимесячным с весом 2150, находился на искусственном вскармливании. (1П и характер раннего психомоторного развития правильный. На I году болел диспепсией, на 2-м году — дизентерией, в дальнейшем 1ал частыми простудными заболеваниями. Посещал ясли и детс­кий сад. Рос послушным, но плаксивым и обидчивым, впечатлительным, физически всегда выглядел младше сверстников. В детском саду активно играл с ребятами, но подготовительных к школе занятий из­бегал. За 4 месяца обучения в школе выучил 3 буквы, звукослиянием не овладел, тяжело переживал получение плохих отметок, иногда от­казывался от посещения школы.

При обследовании: соматическое состояние: больной маленького роста (116 см при норме 123). Вес 19 кг (при норме 24 кг). Пропорции тела соответствуют более младшему возрасту. Черты лица тонкие, труб­чатые кости тонкие, пальцы миниатюрные, телосложение хрупкое, грацильное. Артериальное давление 80/40. Неврологическое обследова­ние: признаки дисфункции вегетативной нервной система — акроциноз, потливость ладоней, яркий,„стойкий красный дермографизм. ЭЭГ: диффузные изменения биоэлектрической активности в виде несформированности альфа-ритма — фон ЭЭГ составляют низкоамп­литудные альфа-волны, перемежающиеся со среднеамплитудными Тета-волнами в затылочных отведениях.

Психическое состояние: легко вступает в контакт. Интересы носят игровой характер. Впечатлителен, обидчив, любит ласку, опеку со сто­роны старших. Занятия в классе начал посещать неохотно, заявив: «Лучше вы меня отпустите домой к маме. Из этого дела у меня ничего не получится». Мимика живая, выразительная. В речи наивные суж­дения переплетаются со взрослыми словесными оборотами типа «а что вы на это скажете», «могу ли я надеяться на...» и т. п. Желание покро­вительства и опеки над собой сочетается с заносчивым самоутвержде­нием в коллективе: «Я ему покажу... я сильный... я заставлю его...» — говорит он в отношении более сильного мальчика. Обнаруживает не­плохую ориентировку в бытовых вопросах, но сведения общественно-исторического характера носят разрозненный и обедненный характер. При выполнении заданий на классификации, группировки, опреде­ления, сравнения предметов и явлений друг с другом нуждается в по­мощи, которую, однако, неплохо использует. В играх с детьми прояв­ляет достаточную сообразительность и активность. Зрительный, тактильный и пальцевой гнозис не нарушены. Затруднен фонематический анализ слов. Объем кратковременной памяти не нарушен. Имеются отдельные трудности при выполнении заданий на динамический и конструктивный праксис.

Посещая занятия в классе, обнаружил отсутствие знаний и навыков чтения, письма и счета. Проявляя интерес к какому-либо виду учебной' деятельности, быстро пресыщался ею и на основе фантазии и воображения превращал занятия в игру, используя для этого учебные предметы.

6) дисгармонический вариант психофизического инфантилизма.

Синдром психофизического инфантилизма может встречаться у детей с относительно негрубым повреждением головного мозга на ран­них стадиях развития. Такой вариант патологии называется «дисгар­моническим», или «органическим» психофизическим инфантилизмом (Сухарева Г. Е., Ковалев В. В.). В клинической картине у этих больных кроме явлений отставания в физическом развитии и замедления лич­ностного созревания наблюдаются черты церебрастенического синд­рома. Дети плохо способны к устойчивому интеллектуальному напряжению, обнаруживая при утомлении либо повышенную переключаемость внимания, либо его патологическую инертность. Объем кратковременной памяти и способность к длительному удержанию информации в памяти снижены. У них оказывается недоразвитой спо­собность к анализу пространственных отношений, конструктивному праксису, операциям последовательных действий разного уровня слож­ности. При проведении операций классификаций и сравнений пред­метов и явлений, при анализе переносного смысла сказок, басен метафор, пословиц они нуждаются в помощи. Логопедическое обследо­вание у таких детей обычно позволяет выявить дислексию, дисграфию и дискалькулию полиморфного характера. На школьную неуспевае­мость и соответствующее отношение к ним окружающих эти дети не реагируют так ранимо, как дети с гармоничным вариантом инфанти­лизма или задержкой психического развития с церебрастеническим синдромом. Черты детской непосредственности, наивности в сужде­ниях и поступках перекрываются у них аффективной неустойчивос­тью, конфликта остью, драчливостью. Они нередко эгоистичны, жад­ны, почти не имеют друзей, лишены самокритичности. Динамика их развития и обучения в условиях лечебно-коррекционных мероприя­тий не так благоприятна, как при гармоническом психофизическом инфантилизме, и напоминает динамику детей о ЗПР с церебрастеническим синдромом. Выраженность отставания в развитии и низкая динамика их продвижения в обучении побудила ряд исследователей рассматривать таких детей как астеническую форму олигофрении (МухинС. С., Прокопоеа Е. Д., Исаев Д. Н.).

в) психофизический инфантилизм при эндокринной недостаточности.

Отставание в развитии по типу инфантилизма наблюдается и при эндокринной недостаточности с явлениями гипогенитализма и гиполизарного субнанизма. Такие дети отличаются диспластичностью телосложения, отстают в темпе физического созревания. Движения их часто неловки, неуклюжи. У них обычно нарушена четкая координированность и последовательность движений. Такие особенности тело­сложения и моторики нередко ведут к формированию у таких детей чувства неполноценности, что часто поддерживается насмешками со стороны сверстников. В то же время эти дети стремятся к общению с одноклассниками и пугаются принимать участие в различных коллек­тивных мероприятиях даже тогда, когда одноклассники не хотят их включать в свою игру. Отличаются привязанностью к близким людям, внушаемы, пугливы, робки, склонны к ворчливости, хвастливости, резонерству. В их интеллектуальной деятельности обращает на себя внимание повышенная отвлекаемость, медленное включение в рабо­ту, отсутствие инициативы, гибкости и яркости воображения. Выра­женная замедленность темпа протекания всех психических процессов в сочетании с личностными особенностями могут служить источни­ком низкой школьной успеваемости и попытками родных объяснить эту неуспеваемость «ленью» детей. Они плохо умеют оценивать тонкие межчеловеческие отношения, пользуются штампованными выра­жениями нравоучительного характера, не всегда понимают и медлен­но реагируют на шутки. Все это создает своеобразную наивность в их сужениях, отличную от непосредственности детей с гармоническим психофизическим инфантилизмом. Трудности в обучении, сложные отношения с товарищами по классу, чувство собственной неполноцен­ности нередко порождают у таких детей колебания настроения с вы­раженными депрессивными компонентами и возникновением разно­образных невротических симптомов,

К юношескому возрасту психические особенности таких детей не­редко сглаживаются, что позволяет оценить динамику как личностно­го формирования, так и способности к обучению и социальной адап­тации в целом как благоприятную.

3. Задержка психического развития с невропатический синдромом

Легкая органическая инвалидизация мозга на ранних этапах разви­тая ребенка может приводить к задержке созревания некоторых пси­хических процессов при возникновении на первом месте в клиничес­кой картине явлений, характерных для невропатии («врожденной дет­ской нервности»}. 8 строгом смысле слова, у этих детей речь идет скорее о проявлениях невропатоподобного синдрома на резидуально-органической основе, а не о классической конституциональной нервности.

Темп раннего психомоторного развития у этих детей обычно без существенных отклонений от нормы, но с грудного возраста в поведении детей наблюдается ряд особенностей: они крикливы, капризны, впечатлительны, чрезмерно подвижны. При легких нарушениях режим­ных моментов в кормлении, прогулках, сне у них легко возникают сомато-вегетативные функциональные нарушения в виде срыгивания п рвоты после еды, отказов от приема пищи, растянутых во времени пе­риодов засыпания, извращений формулы сна, ночного недержания мочи, ночных страхов и т. п. В яслях и детских садах они обнаружива­ют черты эмоциональной и аффективной неустойчивости, повышен­ной впечатлительности и обидчивости. В конфликтных ситуациях легко дают разнообразные моносимптомные невротические реакции в виде страха перед посещением детского учреждения, анорексии, нервных тиков и пр. При подготовительных к школе занятиях обнаруживают быструю истощаемость произвольного внимания, самовольно пере­ключаясь при этом на игры, обижаются и раздражаются, если их вы­нуждают заниматься уроками. При поступлении в шкоду они плохо адаптируются к режиму занятий. Чрезмерная их суетливость на уроках приводит к пробелам в усвоении и выполнении заданий, к конфлик­там с учителями и ребятами, которые заканчиваются реакциями аф­фективного типа с криком, плачем, драками. Неудачи в учебной дея­тельности быстро приводят к появлению новых невротических реак­ций, к страху перед посещением школы, перед устными ответами и перед выполнением самостоятельных и контрольных работ, к устой­чивой дезадаптации в школе и дома.

При клиническом обследовании со стороны внутренних органон грубой патологии, как правило, не выявляется. В неврологической картине обнаруживаются симптомы дисфункции вегетативной нерв­ной системы: гипергидроз, акроцианоз, яркий разлитой дермографизм, выраженная дыхательная аритмия пульса. На электроэнцефалограм­мах преобладают диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Психопатологическое обследование подтверждает наличие у детей симптомов раздражительной слабости, повышенной истощаемости внимания, выраженной эмоциональной неустойчивос­ти. Однако кроме симптомов невропатического круга у детей отмеча­ется легкое недоразвитие некоторых сторон психических функций. Так, у них нередко выявляются затруднения дифференцировок некоторых пар акустически близких звуков. Отмечаются затруднения в операци­ях конструктивного мышления (при действии в умственном плане), в осуществлении операций последовательных действий преимуще­ственно на вербальном плане. Нарушений памяти и способности к отвлеченному мышлению у этих детей обычно не выявляется. Темп ов­ладения школьными навыками замедлен у всех детей. При письме пол диктовку у некоторых больных регистрируются дисграфические ошибки акустического и оптического характера. Многие дети делают паузы, вспоминая написание той или иной буквы. Если это происходит на уроке, то ребенок не успевает писать вместе со всеми, что приводит к торопливости и увеличению количества ошибок. Длительно не фор­мируется представление о составе числа, техника устного счета слабая, внушительно не могут заучить таблицу умножения. При анализе условий арифметических задач испытывают затруднения в анализе выражений на столько» и «во столько» раз больше или меньше. В процессе решения задач легко отклоняются от плана решения, проявляют нетерпе­ливость, дают случайные решения.

При своевременной диагностике и налаженной лечебно-коррекционной работе с такими детьми отставание в развитии некоторых сто­рон психики ликвидируется, сглаживаются невропатические симпто­мы, налаживаются взаимоотношения с окружающими. В целом дина­мика развития детей данной группы благоприятная.

Приводим историю болезни ребенка с задержкой психического

развития с невропатическим синдромом.

Выписка из истории болезни № 3.

Больной Н. В., 11 лет, был направлен в Детскую психиатрическую Вольницу № 9 в связи с трудностями в поведении и плохой школьной успеваемостью.

Клинический диагноз: задержка психического развития с невро­патическим синдромом.

В анамнезе: отец злоупотребляет алкоголем, отбывает срок наказа-Кия за воровство, имеет образование 7 классов. Мать окончила 7 классов, работает поваром в яслях. Рос в атмосфере частых семейных скан-1.1'юв. Старший брат мальчика в связи с хулиганством и воровством поучается в школе-интернате с особым режимом. Больной от второй беременности, протекавшей без осложнений. Роды на 7-м месяце после падения матери на улице. Закричал после похлопывания. Вскармливался искусственно. До года перенес диспепсию, с года до 3 лет — дизентерию, корь, ветряную оспу, в дальнейшем — частые простудные заболевания. Темп раннего психомоторного развития без заметных нарушений. С грудного возраста отличался плаксивостью, капризностью, наблюдались частые я обильные срыгивания после кормления, сон был чуткий и беспокойный, до 4 лет наблюдались ночные страхи, до момента обследования страдал непостоянным ночным недержани­ем мочи. В яслях, детском саду был капризен, нетерпелив, раздражителен, драчлив. В массовой школе с 7 лет. С трудом приобретал навыки чтения, письма и счета. Без соответствующих знаний переводился во 2-й и 3-й класс, который дублирует. К занятиям интереса не проявляет. На уроках отвлекается, грубит учителям в ответ на замечания, ссо­рится и дерется с учениками, нередко сбегает с уроков.

При обследовании: соматически без особенностей. Неврологически обнаруживает симптомы дисфункции вегетативной нервной системы; акроцианоз, при волнении на лице и верхней половине туловища пятнистая гиперемия, имеется разлитой стойкий красный дермографизм. На ЭЭГ диффузные изменения биоэлектрической активности с вовле­чением подкорковых структур: фон ЭЭГ составляет неустойчивый аль фа-ритм, множественные полиморфные медленные колебания, вспыш­ки билатерально синхронных тета-волн повышенной амплитуды.

Психическое состояние: легко вступает в контакт с окружающими Охотно играет с ребятами в различные игры. Во время игр легко воз будим, много спорит, кричит, затевает драки. Всегда с интересом смотрит телепередачи, слушает чтение книг персоналом. Перед сном дол­го ворочается в постели, шалит с соседями. Сон с яркими сновидениями, во время сна разговаривает, вскрикивает, иногда падает с постели, изредка обмачивается. К клиническим беседам относится с интере­сом. Излишне суетлив. Мимика живая, выразительная. Речь строи! правильно. Хорошо ориентирован в бытовых вопросах, знает факты общественно-исторических событий. Быстро и точно выполняет операции классификаций и сравнений предметов и явлений друг с другом, раскрывает «нелепости» в соответствующих рассказах и картинках», выносит правильные суждения при анализе сказок и басен, понимает переносный смысл метафор и некоторых пословиц. В то же время обнаруживает повышенную истощаемость внимания. Испытывает затруднения и допускает ошибки при выполнении заданий на конструктивный и динамический праксис. Чтение и письмо с элемен­тами дисграфии и дислексии оптического характера и на почве недостаточности анализа и синтеза слов. Техника устного счета слабая. Затрудняется в составлении плана решения арифметических задач в не сколько действий и последовательной реализации этого плана.

4. Задержка психического развития с психопатоподобными синдромами

Психопатоподобные черты личности могут достаточно ярко про­являться в клинической картине резидуально-органических состоянии у детей. Отклонения в интеллектуальном созревании могут вызываться грубыми деформациями поведения (вторичное отставание в психическом развитии) либо выступают в единой с психопатоподобными проявлениями картине психоорганического синдрома. Следует отметить, что, по-видимому, более тяжелые повреждения могут приводить возникновению атипичных форм олигофрений с неравномерным психическим недоразвитием (Мнухин С. С., Прокопова Е.Д., Исаков Д. Н.). В случаях более «мягких» повреждений мозга чаще идет речь (Задержках психического развития с выходом на первое место в кли­нической картине деформаций поведения. Рассмотрим некоторые наи­более часто встречающиеся варианты таких состояний. а) Одним из вариантов искаженного развития детей является так Называемый «интерактивный», или «моторно беспокойный», ребенок. С самого раннего возраста на фоне относительно благополучно разви­вающихся психомоторных функций у этих детей обнаруживается не­уемная требовательность, упрямство, крикливость и непрерывная дви­гательная активность вплоть до физического изнеможения. Дети бега-»т с места на место, хватают и беспорядочно бросают игрушки, Проявляя интерес к тому или иному предмету, и, получая его, быстро ломают. Внимание их отличается быстрой переключаемостью. Нахо­дясь в одиночестве, они не сосредоточиваются на какой-либо игре, быстро переходя ко все новым формам действий, а, находясь я коллек­тиве детей, начинают бегать, возиться с детьми, отбирать у них игруш­ки и выкидывать их, вступать в драки. Они не принимают участия в регламентированных правилами играх, так как вносят в игры хаос и т останавливают против себя участников игр, В конфликтных ситуа­циях они проявляют агрессивность, но без жестокости и быстро успо­каиваются после достижения результата. Так же в моменты выражений упрямства они проявляют аффективную напряженность, некоррегируемость, дают бурные реакции гнева с криком и слезами, а получив требуемое, быстро успокаиваются. Знания, умения и навыки, которые они приобретают в дошкольном возрасте, носят отрывочный, несис­тематизированный характер. Подготовительных к школе занятий в дет­ском саду они не выдерживают, поэтому приходят в школу без со­ответствующих навыков и психологической готовности к школьным занятиям. Особенности их поведения в младших классах школы по­степенно, при лечебно-коррекционном воздействии, становятся бо­лее сглаженными, однако они затрудняют процесс обучения элемен­тарным школьным навыкам. В заданиях, которые они выполняют, пре­обладают ошибки, вызванные пробелами в знаниях и отсутствием сосредоточенного внимания при выполнении работ. Возникает школь­ная неуспеваемость с формированием у детей не только дефицита не­обходимой для их психического развития информации, но и отрицательного отношения к школе, с возникновением «школьной фобии», с побегами из школы и из дома. Таким образом, у них отстает развитие абстрактно-логического мышления, что прежде всего вызывается от­сутствием упорядоченности, четкой направленности, планомерности получения необходимых для психического развития знаний. Выражен­ную дезадаптацию в школе эти дети дают и повторно в период протекания у них пубертатного криза, после чего возможно постепенна сглаживание симптоматики и формирование достаточно адекватного поведения и отношения к учебе. Либо, наоборот, вдет дальнейшее па­тологическое развитие личности по типу «неустойчивой» психопатии. Информацию об окружающем мире они берут без обдумывания, в го­товом виде. Дети несамостоятельны, неисполнительны, неаккуратны. Протестуя против ограничения их «свободы» со стороны взрослых, они дают выраженную реакцию эмансипации от родителей, стремясь мак­симально большее время проводить в группе подростков. У ровесни­ков они легко перенимают прежде всего дурные наклонности. У них нет планов на будущее, которое их не волнует. Стремятся избегать любых неприятностей, а неудачи еще больше обостряют у них стремление к удовольствиям. Жажда развлечений становится одной из ведущих черт их характера, поэтому с подросткового возраста они угрожаемы в плане возникновения у них ранней алкоголизации, участия и азартных играх, в хулиганских поступках, причем, не будучи лидера ми в группе подростков, они нередко являются исполнителями самых опасных действий.

б) Второй вариант рассматриваемой группы составляют дети с рез­ко замедленным темпом протекания психических процессов и вне­шних действий (брадифреническим синдромом). С раннего возрасту они отличаются обычно недостаточной инициативностью и активно­стью, инертны в разных формах поведения. Темп их раннего психомоторного развития без заметных нарушений, однако характер общения с окружающими у них своеобразный: они медленно включаются м бытовые и игровые ситуации, долго обдумывают характер необходи­мых действий, медленно, хотя и правильно, выполняют различные операции. Все это приводит к тому, что сверстники на них либо сер­дятся, либо не обращают внимания в коллективных играх. В связи с медленным формированием способности к пониманию шуток, юмо­ра, отставанием формирования тонких оценок в межличностных от­ношениях можно было бы ожидать у них возникновение обидчивос­ти, замкнутости, аффективной неустойчивости, но этого обычно не происходит. Нередко развитие их личности идет с акцентуацией кои формных черт характера. Они стремятся вести себя, как большинство ей, так же одеваться, иметь такую же манеру держаться. В своих увлечениях они тоже подражают большинству детей. Дети данной ка­тегории консервативны во вкусах, привычках, привязанностях, не любят новое, пока к нему не привыкнут, склонны к банальным сен­тенциям и очень заботятся о своем месте в группе. Они как в учебной деятельности, так и за ее пределами лишены творческой активности, оригинальности в решениях. Им свойственна шаблонность и стерео­типность в мышлении, что в сочетании с явлениями брадипсихического синдрома порождает отставание в учебной деятельности. Для лик­видации пробелов в школьной информации от них требуется значи­тельное дополнительное усилие, занятия с педагогами, родителями, Хорошо успевающими учениками.

Если микросоциальное окружение неблагоприятно и они ориенти­руются на лидера в детской группе, лишенного направленности на учебу, на получение прочных и систематизированных школьных знаний, Ю они быстро оказываются педагогически запущенными, что усугубляет и без того обедненное представление о мире, тормозит темп созревания абстрактно-логических операций.

в) Третий вариант отставания в психическом развитии детей возни­кает при относительно негрубом повреждений мозга с аутистическим синдромом психопатического характера. Более грубая патология мозга обычно приводит к возникновению раннего детского аутизма в рамках общего психического недоразвития (Мнухин С. С., Исаев Д. Н., ан В. Е.).

Своеобразная деформация психического развития детей наблюдается с младенческого возраста. Нередко обращает на себя внимание общая моторная неловкость и отставание в развитии тонкой моторики, наличие отдельных двигательных стереотипии. Дети прояв­ляют слабую эмоциональную реакцию на ласку и присутствие матери, не проявляют беспокойства при уходе матери, не ласкаются к ней. речь либо формируется с запаздыванием, либо с легким опережени­ем, либо своевременно, но дети мало используют речь для общения. Нередко у них регистрируются эхолалии, обедненность и тусклость модуляций голоса, использование словесных штампов взрослых лю­дей, пристрастие к употреблению определенных оборотов речи и слов. Мимические реакции бедны и однотипны. В более тяжелых случаях дети избегают зрительного контакта с окружающими. У них запазды­вает формирование комплекса «я». В 3-4 года они часто о себе гово­рят в третьем лице. Резко нарушена сфера общения со сверстниками. Они не играют с ровесниками, предпочитая избирательный контакт со взрослыми. При этом контакт носит в основном вербализованный, схоластический характер. Им свойственны односторонние увлечения и однообразные, необычные, вычурные игры, в которые они часами и в течений многих месяцев могут играть (например, везде играть ч воду, электрические лампочки и пр.). Игрушками же эти дети увлекаются мало и часто неадекватно, предпочитая пользоваться образа­ми представлений, их трудно, а часто невозможно привлечь к деятельности, которая им неинтересна, поэтому обучение в школе вызывает у них серьезные трудности. Они учатся неровно и неодинаково по разным предметам — в зависимости от предпочтительных интересов в данный период. Кроме того, при достаточно развитом вербальном мышлении они обнаруживают отставание в развитии невербаль­ных сторон интеллекта (особенно конструктивной деятельности и анализа пространственных отношений). В силу названных обстоятельств у них в школьных заданиях помимо ошибок, вызванных про­белами в знаниях, недостаточным сосредоточением внимания, не­достаточной целенаправленной деятельностью, могут встречаться дислексические, дисграфические и дискалькулические ошибки пре­имущественно оптико-пространственного генеза. Медикаментозная терапия в сочетании с индивидуальной и семейной психотерапией, коррекционной педагогической работой приводят к положительной динамике в развитии этих детей.

Для иллюстрации сказанного приводим следующую историю бо­лезни.

Выписка из истории болезни № 4.

Больной А. В., 10 лет, поступил в Детскую психиатрическую боль­ницу № 9 в связи с трудностями в поведении и обучении в школе.

Клинический диагноз: задержка психического развития с аутистическим синдромом. ,

В анамнезе: мальчик от I -и беременности, протекавшей с токсико­зом. Роды затяжные, со стимуляцией. Родился в асфиксии. С 1 года до 3 лет часто болел простудными заболеваниями и перенес ряд детских инфекций — корь, скарлатину, ветряную оспу и коклюш. Темп ранне­го психомоторного развития без заметных нарушений. До 3 лет воспи­тывался дома. Наблюдалась повышенная пугливость по отношению к неожиданным звукам, незнакомым людям, транспорту. Дома и на улице постоянно находился около матери, проявляя резкое беспокойство при исчезновении ее из поля зрения, в то же время к отцу и бабушке был равнодушен, С 3 лет посещал детский сад, к которому долго не мо; адаптироваться. Отличался от сверстников плохо развитой моторикой, избегал подвижных и шумных игр, предпочитал общаться с кем-либо из взрослых, а играл чаше в одиночестве, пользуясь в течение длительного времени несколькими любимыми игрушками. Благодаря хорошо развитии той речи легко оречевлял и насыщал игры сюжетом, но основ­ную фабулу игр не менял в течение длительного времени и играл без посторонних, не выражая заинтересованности в общении. К подгото­вительным к школе занятиям интереса не проявлял и пришел в школу неподготовленным. С трудом овладевал школьными навыками, без должных знаний был переведен во 2-й класс, который дублирует.

При обследовании: соматоневрологические без особенностей. На рентгенограмме черепа — обызвествление серповидного отростка без смешения. На ЭЭГ диффузные изменения биоэлектрической активности мозга с ирритацией гипоталамо-дизнцефальных структур. Психический статус: очень медленно привыкает к больничной обстановке, избегает общения с ребятами либо рассказывает что-либо рем вместе и никому в частности, мало беспокоясь, слушают его или

Не умеет постоять за себя. Речь с богатым словарным запасом, с наличием оборотов речи, свойственных взрослым. Склонен к рассуждальству. Обнаруживает достаточную ориентировку в бытовых вопросах, хорошо осведомлен в важнейших общественно-политических событиях. Увлечен коллекционированием марок по теме «Животные», Обнаруживая в этой области неплохие знания. Легко справляется с за­даниями на группировки, классификации и сравнения предметов и

явлений друг с другом. Правильно трактует смысл сказок и простей-1шх метафор. В то же время отмечается выраженное недоразвитие анамнеза пространственных отношений и конструктивного праксиса. За­трудняется в выполнении проб на динамический праксис. Логопедическое обследование выявило дислексию и дисграфию оптического двойства и вследствие недостаточности анализа и синтеза слов. Имеются затруднения в дифференцировке звуков Б-П в 3-С. При решении арифметических задач затрудняется в составлении плана решения в несколько действий, в понимании выражений «на столько» и столько» раз больше или меньше.

5. Задержка психического развития при детских церебральных параличах

При органическом поражении различной этиологии корковых, подкорковых структур головного мозга во время беременности или родов могут рождаться дети с различными по характеру и интенсивно­сти двигательными нарушениями. Расстройства двигательных функ­ций отражают характер и локализацию мозгового поражения и выра­жаются в параличах и парезах спастического или атонического харак­тера либо в виде гиперкинезов. Часть детей в силу тяжести мозгового

поражения страдает олигофренией, другие развиваются с задержке? психического развития, поддающейся существенной коррекции пол влиянием свое временно проводимых лечебно-коррекционных мероприятий (Семенова К. А., Кириченко Е. И., Мастюкова Е. М.).

Многим детям независимо от формы церебрального паралича свойственны некоторые общие черты. Так, например, двигательные нарушения наряду с расстройством тактильного и мышечно-суставного) чувства приводят к нарушению возможности правильно ощупывать! предметы, получая информацию об их форме, величине и других характеристиках. Примерно половина детей имеет те или иные нарушения функций зрения: нистагм, расстройства конвергенции глазных. яблок, нарушения прослеживания за движением предмета, патологию | зрительного нерва и пр. Около 50% детей имеет снижение остроты слуха,

У всех детей наблюдаются такие явления психоорганического синдрома, как церебрастенический синдром, нарушения функций произвольного внимания, памяти, эмоциональная лабильность и недостаточная дифференцированностъ эмоций, снижение мотивационной сферы.

У всех детей выступают черты дисгармоничного развития интеллекта — утрата одних функций, задержка развития других и сохранность третьих. Обычно патология кинестетических и двигательных функций порождает нарушение пространственных представлений. Ситуация усугубляется нарушением зрительно-моторной координа­ции и патологией слуха, поэтому представления о предметах и про­странстве с самого начала формируются искаженно. Медленно и не­достаточно накапливается запас сведений об окружающем мире в силу относительной изоляции ребенка на ранних этапах онтогенеза, а в более позднем возрасте продуктивному контакту с окружающими нередко мешают выраженные разнообразные речевые нарушения.

Нарушение психического развития детей с церебральными пара­личами в отличие от ранее рассмотренных форм задержек психичес­кого развития начинают регистрироваться уже с первых недель после рождения. Часто у них отсутствуют или чрезмерно усилены врожден­ные безусловные рефлексы, после 3 месяцев могут оставаться выраженными оральные автоматизмы и синкинезии. Зрительное и слухо­вое сосредоточение появляется позднее 2 месяцев, На звуковые раз­дражители они либо слабо реагируют, либо реакция носит характер защитного поведения. Страдает способность к фиксации взора на дви­жущемся предмете. С отставанием на 1-2 месяца появляется улыбка. С 3 месяцев выявляются нарушения артикуляторного аппарата, голосообразования и дыхания, в связи с чем гуление появляется на несколь­ко месяцев позднее. Лепет может продолжаться до 2-3 лет, он обеднен |И звуковому состав и интонационно, легко тормозится любой неприяной для ребенка или незнакомой ситуацией. Первые слова появля­ются нередко от 2 до 4 лет. Речь часто дизартричная.

При спастической диплегии и гемипаретической форме церебраль­ного паралича 1/3 детей страдает олигофренией, у остальных детей Обычно выявляется задержка психического развития главным обра-10м за счет недоразвития анализа пространственных отношений и конструктивного мышления. В силу оптико-пространственных рас­стройств при обучении детей грамоте у них выявляется дислексия, ;дисграфия и дискалькулия. Способность к абстрактно-логическому {мышлению может развиваться в достаточной степени. Дети нередко впечатлительны, сенситивны, тяжело переживают свой дефект.

При гиперкинетической форме церебрального паралича олигофрения встречается редко. У большинства детей наблюдается гиперкинетическая дизартрия. У части детей снижена острота слуха. Тяже­лые нарушения речи и слуха ведут: заметному отставанию в развитии вербального мышления, в то время как наглядно-действенное мышле­ние развивается у них в достаточной степени. Обычно снижен объем кратковременной памяти на слова. Дети наблюдательны, но недоста­точно критичны к своему поведению и не всегда способны учитывать Низкие ситуативные момента в межчеловеческих отношениях, прояв­ляя нередко бестактность. У них отмечаются выраженные черты церебрастенического синдрома. Темп мыслительных операций замедлен, отмечаются персеверации, трудность переключения с одного содержа­ния деятельности на другое. Часто они двигательно расторможены, назойливы. В конфликтных ситуациях проявляют яркий эгоцентризм, аффективную неустойчивость. Но среди этой группы встречаются и дети с эйфорическим оттенком настроения.

У детей с церебральными параличами в дошкольном и младшем школьном возрасте часто наблюдаются моносимптомные неврозоподобные состояния (энурез, снохождения, ночные страхи, заикание и пр.), которые не связаны с явными психотравмирующими обстоя­тельствами и появляются или утяжеляются с ухудшением соматичес­кого состояния больных. Кроме того, им свойственны периоды сни­женного настроения, достигающие у старших детей характера депрес­сивных состояний, что связано нередко с неопределенной оценкой своего будущего, с реакцией отчаяния на свой дефект. В такие перио­ды дети нередко обвиняют родителей в том, что они их такими роди­ли, обнаруживают суицидные мысли и действия. Частым явлением у

детей с церебральными параличами бывают навязчивые страхи, свя­занные с ситуацией передвижения (они боятся ходить без посторон­ней помощи, боятся оставаться одни, опасаются находиться на высоте) при понимании необоснованности своих опасений и при попытках их преодолеть. Нередко развитие подобной невротической симптоматики утяжеляет выраженность двигательных нарушений, усугубляет проявления церабрастенического синдрома и задержки развития, что резко отражается на школьной успеваемости.

6. Задержка психического развития при общем недоразвитии речи

Одним из наиболее тяжелых вариантов речевых нарушений у детей является алалия — врожденное поражение мозговых механизмов, лежащих в основе формирования речи. Сенсорная форма алалии заключается в нарушении восприятия речи окружающих вследствие прежде всего выраженного недоразвития фонематического восприятия и анализа. Сенсорная алалия чаще всего сопровождается выраженным общим психическим недоразвитием. Моторная (экспрессивная) алалия заключается в нарушении экспрессивной речи при достаточной сохранности импрессивной. Моторная алалия наблюдается чаще всего как один из синдромов резидуально-органического комплекса. Алалия может наблюдаться и при олигофрениях, и при неолигофренических вариантах развития ребенка, хотя дифференциальный диагноз между ними, особенно в первые годы жизни, достаточно сложен.

У детей с моторной алалией в младенчестве часто сенсорное разви­тие и состояние общей моторики соответствуют возрастным нормам, в то же время сроки появления и характер гуления, лепета, слов и фраз Iрезко нарушены. Первые слова дети обычно произносят после 3 лет, первые фразы — после 5 лет. Клиническое обследование детей может выявить различные неврологические нарушения, свидетельствующие об очаговом поражении головного мозга. Могут быть обнаружены раз­нообразные нарушения функций произвольного внимания, памяти, произвольной регуляции поведения, эмоциональной сферы. Однако все эти нарушения не являются обязательными (Ковшиков В. А.). Мыслительные операции на конкретно-действенном и наглядно-об­разном уровне эти дети осуществляют обычно достаточно успешно, что проявляется как в общении, играх, художественном творчестве, так и при выполнении специальных экспериментальных заданий на невер­бальное мышление (конструктивная деятельность, группировка и клас­сификация неречевого материала, расположение серий сюжетных кар­тинок и пр.). В то же время у детей с моторной алалией регистрируются многообразные и ярко выраженные нарушения языковых операций: соматические нарушения в виде грубого извращения звуковой и новой структуры слов; расстройства грамматических структур — в 11 детей наблюдаются разнообразные аграмматизмы; лексические обращения в виде бедности словаря, резкого преобладания существительных над глаголами, расширенного или чрезмерно суженного знания употребляемых ими слов; наконец, дискурсивные нарушения в разорванности высказываний, свертывания повествования и пр.В обучении ребенка письменной речи обнаруживается, что в ней отражение все указанные языковые расстройства. Понятно, формирование абстрактно-логического мышления у таких детей затруднено в силу невозможности правильно использовать языковые для операций в рамках логических закономерностей. Отставания в развитии абстрактного мышления усугубляется и сложностью полевого общения с окружающими, что приводит к сужению круга общения, к обеднению источников информации об актуальных для река явлениях, к трудности совместно с кем-либо логически интерфетировать различные проблемные ситуации. Выраженные нарушения письменной речи создают препятствия для успешного продвижения в школе и усугубляют отставание в психическом развитии, затягивая во времени этапы школьного обучения. Таким образом, у детей с моторной алалией тоже имеется неравномерность, асинхронность созревания отдельных психических функций. Больше всего эта дисгармоничность в психическом развитии отвлекается в отставании и искажении формирования вербального мышления при сохранности невербальных сторон интеллекта. Под влиянием лечебно-коррекционных мероприятий дети получают средства образование, но у них сохраняются определенные трудности в речевой коммуникации, что суживает круг их общения и накладывает известные ограничения на выбор ими профессий.