Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
Болезнь Рендю-Ослера).
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рендю-Ослера) - одна из наиболее частых и тяжелых вазопатий, характеризуется очаговым истончением стенок малых кровеносных сосудов и аневризматическим расширением их просвета с образованием мелких узловатых или паукообразных сосудистых высыпаний, которые легко и длительно кровоточат, подчас ведут к тя-желой анемизации больных. В органах, особенно в легких, они могут образовывать артериовеноз-ные шунты, что в конечном счете ведет к нарушениям оксигенации крови и развитию легочно-сер-
дечной недостаточности. Особенностями этих очаговых аномалий сосудов является то, что в них нарушен локальный гемостаз, в частности адгезия и агрегация тромбоцитов и образование стабилизированного фибрина, в силу чего кровотечения из ангиэктазов бывают обильными и длительными, легко и часто рецидивируют, трудно поддаются остановке, анемизируют больных.
Наследуется болезнь по аутосомно-доминантному типу с разной степенью пенетрантности патологического гена. Кровоточивость связана как с малой резистентностью и легкой ранимостью сосудистой стенки в локусах ангиэктазии, так и с очень слабой стимуляцией в этих участках адге-зии и агрегации тромбоцитов, а также локального свертывания крови.
Клиника, вариантные формы.Хотя неполноценность мезенхимальной основы стенок малых
сосудов при болезни Рендю-Ослера генетически запрограммирована, телеангиэктазы в раннем детском возрасте выявляются редко и, как правило, не кровоточат, но их численность быстро нарастает в период между 6 и 10 годами, а затем в период полового созревания и в юношеском воз-
расте (между 12 и 20 годами). В этот же период возрастают частота и тяжесть кровотечений из ангиэктазов.
В классическом описании W. Osier (1907) разграничиваются 3 вида телеангиэктазий, выявляемых на коже и слизистых оболочках:
1) ранний в виде небольших неправильной формы мелких сосудистых образований — пятнышек;
2) промежуточный в виде небольших сосудистых "паучков";
3) поздний, или узловатый тип, имеющий вид ярко красных круглых или овальных возвышающих-
ся узелков диаметром 3-7 мм.
Вокруг этих образований часто выявляется сеть расширенных мелких сосудов, особенно в области крыльев носа, губ, щек и век, а также вокруг сосков на груди, придающих коже багрово-синюшный оттенок с резко выраженным сосудистым рисунком. У больных старше 25 лет часто обнаруживаются ангиэктазии всех трех вышеперечисленных типов. Все они характеризуются тем, что бледнеют при надавливании и наполняются кровью после прекращения давления.
Вместе с тем в некоторых случаях у больных выявляются лишь единичные телеангиэктазы, обнаружение которых требует очень тщательного осмотра кожи и слизистых оболочек. Однако это ограниченное число сосудистых образований отнюдь не говорит о наличии у больного более легкой формы болезни, ибо даже единичные ангиэктазы могут давать тяжелые, опасные для жизни кровотечения.
У большинства больных телеангиэктазы раньше появляются на губах и их внутренней поверх-ности, крыльях носа и его слизистой оболочке, щеках, над бровями, на внутренней поверхности щек, языке, деснах. Затем они могут обнаруживаться на любых участках кожи, включая волосистую часть головы и кончики пальцев. Иногда они хорошо видны под ногтями, напоминая подобные геморрагии при затяжном септическом эндокардите. Вместе с тем телеангиэктазы могут образовываться и кровить практически на всех слизистых оболочках - в зеве, гортани, бронхах и на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, а так-же в мочевых путях и во влагалище.
В подавляющем большинстве случаев геморрагические явления начинаются с обильных и ре-цидивирующих носовых кровотечений, причем длительное время может кровить лишь одна ноз-дря, либо кровотечения возникают из разных частей носа попеременно, что характерно именно для
телеангиэктазии. Интенсивность и длительность таких кровотечений варьируют в большом диапазоне - от сравнительно редких и необильных до чрезвычайно упорных, продолжающихся с небольшими перерывами в течение многих дней и недель, приводящих к крайней анемизации больных. Известны случаи, когда, несмотря на самую квалифицированную помощь, больные погибали от носовых кровотечений.
Упорные профузные, а иногда и смертельные кровотечения могут наблюдаться из телеангиэктазов любой другой локализации: легочно-бронхиальной, желудочно-кишечной, из мочевых путей и др. Диагностика в подобных случаях бывает весьма затрудненной, требует исключения всех других причин кровотечений и проведения тщательного эндоскопического исследования.
В отдельных случаях при болезни Рендю-Ослера регистрируются кровоизлияния в головной и спинной мозг, его оболочки и во внутренние органы. В этих случаях врожденная неполноценность
сосудов чаще всего проявляется развитием в органах артериовенозных аневризм, которые чаще всего локализуются в легких и протекают с одышкой, полиглобулией, цианотически-красным цве-
том лица, инъекцией сосудов склер ("налитые глаза"), снижением оксигенации крови. В подобных
случаях иногда ставится ошибочный диагноз полицитемии. Реже артериовенозные аневризмы выявляются при болезни Ослера в печени, почках, селезенке. Распознавание таких артериовенозных аневризм представляет собой значительные трудности, даже при использовании современных методов исследования-УЗИ, КТ, МРТ, газового анализа крови, полученной из региональных сосудов, методов изотопной сцинтиграфии. Длительно существующий ангиоматоз ведет к раз-витию тяжелых изменений в органах - к легочно-сердечной недостаточности, циррозу печени, хро-
нической печеночной недостаточности и др. Однако среди причин смерти больных преобладают упорные кровотечения, тяжелая постгеморрагическая анемия, мозговые инсульты и легочно-сер-дечная недостаточность. Кровоточивость при болезни Рендю-Ослера часто усугубляется дефицитом у больных фактора Виллебранда. Этот синдром, описанный впервые Квиком, является одной из форм геморрагических мезенхимальных дисплазий. Выявление сочетаний телеангиэктазии с синдромом Виллебранда и аномалиями функции тромбоцитов имеет важное практическое значение, поскольку дают ключ к новым - терапевтическим подходам, к повышению эффективности лечения больных.
Осложнения.Наиболее частым осложнением болезни Рендю-Ослера является железодефицитная анемия, которая может достигать крайней степени выраженности - развития анемической комы, тяжелой неврогенной симптоматики, легочно-сердечной недостаточности, дистрофических изменений в органах. Вместе с тем при сравнительно малой кровоточивости у больных часто возникает вторичная полиглобулия, которая, как правило, связана с наличием в легких артериовенозных шунтов. В подобных случаях часто выявляются также одышка, цианоз, кровохарканье, очаговые затемнения в легких, которые служат причиной ошибочной диагностики туберкулеза или рака легкого, хронической пневмонии, бронхоэктазии и других видов патологии легких.
В таких случаях ошибочной диагностики и несвоевременного лечения у больных развивается картина типичной легочно-сердечной недостаточности, которая становится причиной их инвали-дизации и смерти. Правильной диагностике в подобных случаях способствует не только тщательное исследование легких и гемодинамики в них во всеоружии современных методов, но и выявление при осмотре пациентов телеангиэктазов на коже и слизистых оболочках, а также характерного для болезни Рендю-Ослера геморрагического синдрома. Патология печени - частый спутник телеанги-эктазии, а в ряде случаев и причина последней, что трактуется как симптоматическая форма те-леангиэктазии печеночного происхождения. Желудочно-кишечный ангиоматоз, ведущий к рецидивирующим кровотечениям, как и аналогичное поражение почек и мочевыводящих путей, сопровождающееся гематурией и почечной коликой, вносят еще большее разнообразие в клини-ческую картину заболевания. Для того чтобы разобраться в этой сложной палитре проявлений болезни, очень важно выявить при общем осмотре больного ангиэктазы на коже, в области губ и десен, на доступных осмотру слизистых оболочках, правильно оценить природу и тип кровоточивости у больного, связать легочно-сердечный синдром с наличием артериовенозных шунтов в легких.
Диагностикаболезни Рендю-Ослера базируется на выявлении телеангиэктазов на коже и сли-зистых оболочках и артериовенозных шунтов с помощью всех доступных физикальных и инстру-ментальных методик. Важен также учет семейного анамнеза - выявление у кровных родственников больных кровоточивости, телеангиэктазов и ангиом. Тщательное анамнестическое исследование позволяет часто выявлять характерные симптомы болезни у кровных родственников пробанда в нескольких поколениях, хотя возможны и спонтанные формы болезни.
Дифференциация должна быть проведена с вторичными ангиэктазами, имеющими вид сосудистых паучков или сеток. Последние могут быть связаны с беременностью, циррозом печени, приемом эстрогенов и глюкокортикоидов, потреблением алкоголя.
Исследование системы гемостаза необходимо для выявления форм, характеризующихся соче-танием телеангиэктазии с дефицитом фактора Виллебранда (синдром Квика), а также с тромбоцитопатиями и мезенхимальными дисплазиями.
Возможны вторичные реактивные изменения гемостаза, обусловленные кровопотерей, анеми-зацией или полиглобулией. Исследование оксигенации крови, функции внешнего дыхания, рентгенография легких и использование других инструментальных методик необходимо для выявления артериовенозных шунтов. Нужен также постоянный контроль за состоянием красной крови - определение степени анемизации и полиглобулии.
Профилактика и лечение.Важны меры по предупреждению и лечению ринитов и других вос-
палительных заболеваний слизистых оболочек, которые могут сопровождаться усилением крово-точивости. Противопоказан прием аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов и усиливающих кровоточивость при болезни Рен-
дю-Ослера. Усиление кровоточивости наблюдается также при приеме острой пищи, особенно с уксусом и при приеме алкоголя. Недостаточный сон, работа в ночное время, эмоциональное на-пряжение могут спровоцировать у пациентов появление носовых кровотечений. Опасны также большие физические нагрузки, травматизация носа. Для остановки носовых кровотечений исполь-зуются орошения полости носа 5-8% аминокапроновой кислотой (в смеси с тромбином или без него). Орошения другими средствами малоэффективны, но в последние годы используются аппли-
кации смесей фибрина с коллагеном. Тугая тампонада носа травматична и малоэффективна, вызывает пролежни из-за которых кровоточивость может возрасти.
Временный эффект дают отслойка слизистой оболочки носа и перевязка приводящих артерий - наружной сонной, верхнечелюстной, решетчатой. В ряде случаев временный положительный эффект оказывают локальные замораживания слизистой оболочки путем подводки к кровоточащему участку криоаппликатора с парожидкостной циркуляцией жидкого азота.
В последние годы испытывают локальные воздействия на кровоточащие участки лазером.
Все перечисленные выше воздействия в лучшем случае оказывают лишь умеренно выраженный терапевтический эффект.
К хирургическому лечению - иссечению участков слизистой оболочки с расположенными в них телеангиэктазами прибегают при частых и очень обильных желудочно-кишечных, носовых, бронхо-
легочных и лоханочных кровотечениях, но эффект таких вмешательств в лучшем случае бывает вре-
менным, поскольку они сопровождаются появлением вблизи рубцов новых телеангиэктазов. Традиционные общие гемостатические воздействия - введения препаратов витамина К, хлорида кальция, дицинона, аминокапроновой или транексамовой кислот при болезни Рендю-Ослера малоффективны и на них не следует возлагать больших надежд. Не исключено, что более эффективными при данном заболевании окажутся внутривенные введения препарата десмопрессина, аскорбиновой кислоты. Однако пока доказательные испытания этих препаратов при болезни Рендю-Ослера не проведены.
В целом лечение больных телеангиэктазией остается пока одной из наиболее сложных проблем современной гемостазиологии. Этим определяется неопределенность прогноза при данном заболевании, тяжесть которого индивидуально варьирует в очень больших пределах и в малой степени корригируется используемыми терапевтическими воздействиями.