Периоды и степени отморожений
В клиническом течении отморожений четко выделяются два периода: до отогревания - дореактивный (или скрытый) и после отогревания - реактивный. Как следует из изложенных теорий патогенеза, непосредственное повреждение клеток происходит в реактивный период. Следовательно, только после повышения внутритканевой температуры и завершения патофизиологических изменений можно судить о масштабах поражения, т.е. о степени отморожения. Процесс гибели тканей и развитие воспалительной реакции вокруг зоны поражения достаточно длительный и занимает иногда до 5 - 7 дней, по истечении которых представляется возможным окончательно судить о глубине отморожения.
Клиническая картина дореактивного периода достаточно бедна симптоматикой. Это служит причиной того, что из-за незначительности субъективных ощущений пострадавшие, во-первых, не замечают развития отморожения; а во-вторых, обращаются за медицинской помощью только в реактивный период. Наиболее ранними симптомами развивающегося отморожения являются онемение, парестезии типа "ползанья мурашек", затем появляются боль и чувство скованности в пораженной конечности. При осмотре отмечаются бледность кожных покровов, иногда цианоз; конечность на ощупь холодная; тактильная и болевая чувствительность снижены; отека, как правило, нет; иногда отсутствует пульсация артерий на стопах. Случаи оледенения конечностей очень редки и наблюдаются, как правило, при смертельной гипотермии.
Определить глубину поражения на дореактивном периоде почти невозможно. Косвенными и не очень достоверными признаками глубокого поражения могут служить потеря всех видов чувствительности и оледенение.
Первый признак реактивного периода - появление отека тканей, вслед за которым возникают боли и соответствующие глубине поражения изменения на коже.
В основу принятой в нашей стране классификации отморожений положено четырехстепенное деление, предложенное в 1940 году Т.Я.Арьевым. В ее основе лежит разделение поражений на поверхностные (первой и второй степени) и глубокие (третьей и четвертой степени). Н.И.Герасименко в 1950 году дополнил классификацию определением характера некроза (сухой или влажный) и наличием инфекции (асептическое или инфицированное поражение).
Отморожение первой степениразвивается при непродолжительном воздействии холода. Бледность кожи при отогревании сменяется гиперемией. Тактильная и болевая чувствительность, как и при ожогах, сохранены и даже повышены. Движения в пальцах кисти и стопы активные. Отмечается умеренный отек в границах гиперемии. Иногда наблюдаются синюшность или мраморная окраска кожных покровов, которые чаще бывают при более глубоких поражениях.
Отморожение второй степени. Наиболее характерно образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, как и при ожогах, близкой по своему составу к плазме. До этого же кожные покровы гиперемированы, с синюшным оттенком. Отек, так же как при отморожении первой степени, незначительный. Пузыри обычно образуются в первые сутки после травмы; реже можно наблюдать появление пузырей на протяжении вторых суток. Если пузыри возникли в более поздние сроки, а их содержимое имеет темный цвет, то это, как правило, свидетельствует о более глубоком поражении. Дно вскрытых пузырей розового или ярко-красного цвета, высоко чувствительно к тактильным и болевым раздражителям и представлено, как и при ожогах второй степени, камбиальным слоем эпидермиса. Заживление таких отморожений происходит без развития грануляций и образования рубцов. Ногти отпадают, но затем вырастают вновь.
Отморожение третьей степениразвивается при более продолжительном и интенсивном воздействии низких температур. Рано возникающие пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно пузырей темно-вишневого или синюшного цвета. До их образования кожные покровы имеют багрово-синюшную окраску и холодны на ощупь, в отличие от повреждения 1-2 степени. Поврежденные участки не чувствительны к химическим (этиловый спирт) и болевым раздражителям; тактильная чувствительность может быть сохранена, но значительно снижена. При таком поражении омертвение захватывает всю дерму до подкожно-жировой клетчатки, вследствие чего их заживление происходит с образованием грубых рубцов. Ногти, как правило, не восстанавливаются. Отек развивается в первые часы реактивного периода и нарастает в течение первых суток, распространяясь на внешне не поврежденные области. Отсутствие пузырей при наличии резкого отека и потери всех видов чувствительности в течение 48 часов и более является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на четвертую степень отморожения.
Отморожение четвертой степенивозникает при длительной холодовой экспозиции. Граница поражения проходит на уровне костей и суставов. В первые часы реактивного периода кожные покровы поврежденной области резко цианотичны, иногда с мраморным оттенком. Температура кожных покровов значительно снижена. Развитие отека начинается спустя 1-2 часа после повышения внутритканевой температуры. Отек нарастает в течение 1-2 суток и увеличивается по направлению к проксимальным отделам конечности. В последующем развивается мумификация или влажная гангрена пальцев или конечности.
Иногда при отморожениях третьей и четвертой степеней наблюдается образование сухого струпа, что значительно затрудняет их дифференциальную диагнотику. Если струп имеет ровную поверхность, объем пораженного сегмента не изменен по сравнению с нормой (пораженные пальцы не утолщены и не мумифицированы), то эти данные с большей вероятностью свидетельствуют об отморожении третьей степени; если струп неровный, складчатый, темно-коричневого или черного цвета, имеется мумификация пальцев, то больше данных за отморожение четвертой степени.
В зоне поражения при глубоком отморожении выделяют от периферии к центру четыре зоны:
1) тотального некроза - все ткани этой зоны к моменту нормализации внутритканевой температуры уже некротизированы;
2) необратимых дегенеративных процессов - ткани находятся в некробиотическом состоянии, и в результате выраженных сосудистых расстройств и токсемии омертвевают в ближайшие дни после травмы;
3) обратимых дегенеративных процессов - при своевременном правильном лечении некроз тканей этой зоны может быть предотвращен;
4) восходящих патологических процессов - в этой зоне в последующем развиваются остепороз, невриты, эндартериит.