ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Синдром недостаточности (нарушения) пищеварения (син.: синдром маль-дигестили) — симптомокомплекс, характеризующийся нарушением пищеварения в пищеварительном тракте. Различают следующие формы нарушения пищеварения: 1) нарушения преимущественно полостного пищеварения, которые нередко обозначаются как диспепсии в широком смысле этого слова (от греч. dyspepsia: приставка dys, означающая нарушение функции, «затруднение», pepsio — пищеварение); 2) нарушения пристеночного кишечного пищеварения; 3) смешанные формы. Выделяют также острые, подострые и хронические формы нарушений пищеварения (диспепсий).
Этиология и патогенез.Причины нарушений пищеварения можно условно распределить на 6 основных групп.
1. Наследственный дефицит тех или иных пищеварительных ферментов. Например, при врожденной лактазной недостаточности в кишечнике плохо или совсем не расщепляется молочный сахар — лактоза. Люди с такой патологией плохо переносят молоко. При исключении из рациона молока или молочных продуктов нарушения пищеварения исчезают.
2. Разнообразные нарушенит питания, вызывающие алиментарные диспепсии. Так, при преобладании в пище углеводистых продуктов, свежевыпеченных хлебных продуктов, чрезмерном употреблении бродильных напитков (квас и др.)возникает бродильная диспепсия (dyspepsia fermentativa — от лат. fermentatio — брожение). При резком преобладании в пище белковых продуктов возникает гнилостная диспепсия — dyspepsia putrida; при преобладании повышенного количества жиров возникает жировая, или «мыльная», диспепсия.
3. Различные интоксикации (dyspepsia toxica), вызывающие как экзогенные [например, при отравлении несъедобными грибами, некоторыми ядовитыми (промышленными) веществами, лекарственными препаратами, например сердечными гликозидами, слабительными и др.], так и эндогенные (например, диспепсия при почечной недостаточности и уремии, печеночной недостаточности) диспепсии.
4. Нарушения нервной регуляции функции кишечника, вызывающие диспепсию нейрогенную (dyspepsia nervosa) (например, при стрессовых ситуациях, сильном волнении).
5. Острые или хронические кишечные инфекции, паразитарные инвазии и т. д. (подробно рассматриваются в курсе инфекционных болезней).
6. Нарушение преимущественно выделения пищеварительных соков или снижение содержания в них тех или иных пищеварительных ферментов. Обычно наблюдается при хронических заболеваниях органов пищеварения или обширных операциях (например, с резекцией части желудка, кишечника). По этому признаку выделяют несколько видов диспепсий: желудочная, или гастрогенная, диспепсия (dyspepsia gastrogenica) наблюдается при атрофиче-ских гастритах, ахилических состояниях; панкреатогенная диспепсия (dyspepsia pancreatica) возникает при хронических заболеваниях поджелудочной железы, протекающих с нарушением ее внешнесекреторной функции [см. «Недостаточность» (внешнесекреторная) поджелудочной железы], печеночная диспепсия (dyspepsia hepatica, dyspepsia acholica) обусловлена недостаточностью поступления в кишечник желчи и нарушением переваривания вследствие этого жиров.
Кишечная диспепсия (dyspepsia intestinalis) обусловлена заболеванием кишечника и нарушением его секреции и перистальтики.
Нарушения пищеварения, наблюдаемые в терапевтической практике, чаще всего бывают следствием хронических заболеваний органов пищеварения. Нередко их происхождение обусловлено несколькими факторами: неправильным питанием, недостаточным выделением пищеварительных соков и низким содержанием в них ферментов, ускорением прохождения содержимого по кишечнику. Вследствие неполного расщепления пищевых веществ собственными пищеварительными ферментами в кишечнике нередко вторично развивается кишечный дисбактериоз (дисбиоз). При этом аномальная кишечная флора активно участвует в ферментативном расщеплении пищевых веществ в кишечнике с образованием ряда токсичных продуктов (аммиак, индол, скатол, низкомолекулярные жирные кислоты и др.), вызывающих дополнительное раздражение слизистой оболочки кишечника, усиление ее перистальтики и интоксикацию организма. При длительных нарушениях пищеварения независимо от вызвавшей их причины постепенно возникают или усиливаются (если имело место ранее) воспалительные и воспалительно-склеротические процессы в стенке кишечника. Недостаточность пристеночного пищеварения бывает врожденного характера (недостаточная продукция тех или иных ферментов, выделяемых слизистой оболочкой тонкой кишки), однако чаще она имеет приобретенный характер и возникает на фоне длительного воспалительного процесса.
Клиническая картина.Основными симптомами при нарушениях пищеварения различного происхождения являются так называемые диспепсические расстройства: ощущение давления, тяжести в эпигастральной области (прижелудочной диспепсии) или по всему животу, отрыжка, нередко с неприятным запахом, поташнивание, срыгивание, снижение аппетита, ощущение урчания, переливания в животе, вздутие живота, обильное газообразование, нарушение стула (вплоть до выраженной диареи).
В случае бродильной диспепсии стул обладает кислым запахом, обильный, частый. При гнилостной диспепсии стул также учащен до 3—4—5 раз в день, обладает особо неприятным гнилостным запахом. При жировой диспепсии фекальные массы обильные, часто полужидкой консистенции, с жирным блеском и запахом прогорклого масла, следы кала плохо смываются с дна унитаза. Ахолический стул с большим содержанием жира, обильный, наблюдается в случае непоступления в кишечник желчи. Причиной непоступления могут быть стриктуры (сужение) общего желчного протока или сдавление его, например, опухолью, спайками, образующимися после воспалительного процесса или оперативного вмешательства в этой области.
Нарушения пищеварения подтверждаются копрологическими исследованиями: при микроскопическом исследовании определяют недостаточно переваренные микроостатки пищи, выявляются амилорея, креаторея, стеаторея. Преобладание стеатореи с наибольшей вероятностью свидетельствует о тяжелом заболевании поджелудочной железы с внешнесекреторной недостаточностью [среди основных ингредиентов пищи труднее всего перевариваются жиры и почти исключительно панкреатическим ферментом липазой (фермент класса гидролаз)]. При тяжелых нарушениях пищеварения в фекалиях нередко обнаруживаются макроскопически кусочки непереваренной пищи.
Для уточнения диагноза проводят исследование желудочного сока на содержание хлористоводородной (соляной) кислоты, пепсина, проводят рН-мет-рию. С помощью специального зонда и современных стимуляторов секреции поджелудочной железы (секретин, панкреозимин, церулеин) получают сок поджелудочной железы и определяют в нем содержание панкреатических ферментов. В дуоденальном содержимом определяют наличие желчи. С помощью контрастной рентгенографии исследуют время прохождения («пассаж») контрастной взвеси (бария сульфат) по кишечнику; при нарушениях пищеварения оно обычно ускорено. Проводят также бактериологическое исследование с целью выявления нарушения баланса кишечной микрофлоры.
Для выявления органной патологии, являющейся причиной нарушений пищеварения (заболевание желудка, поджелудочной железы, кишечника, печени) применяют необходимый комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования.
Для определения состояния пристеночного пищеварения используют метод аспирационной биопсии слизистой оболочки тонкой кишки (проксимальных отделов тощей кишки), проводят гистологическое исследование, а в гомогена-тах биоптатов при последовательной десорбции их исследуют активность кишечных ферментов. Метод изучения гликемической кривой после перораль-ных нагрузок (в разные дни) поли-, ди- и моносахаридами помогает отдифференцировать нарушения полостного, пристеночного пищеварения и нарушения всасывательной способности слизистой оболочки тонкой кишки.
Лечение. В первую очередь проводят лечение основного заболевания, вызвавшего нарушения пищеварения (панкреатит, энтерит и т. д.). Большое значение имеет щадящая диета, которую при различных заболеваниях подбирают конкретно для каждого больного с учетом переносимости и непереносимости тех или иных продуктов. Во всех случаях рекомендуется частый прием пищи. Как симптоматическое средство назначают препараты пищеварительных ферментов (панзинорм-форте, панкреатин, панцитрат, креон, фестал, дигестал, и др.), рекомендуя принимать их во время еды.При явных признаках кишечного дисбактериоза, подтвержденного бактериологическим исследованием, назначают специальные препараты, нормализующие кишечную флору: бификол, бифидобактерин, лактобактерин и др.
Профилактиканарушений пищеварения заключается в рациональном питании, профилактике и своевременном лечении тех заболеваний, которые сопровождаются нарушениями пищеварения.