Тематическая вставка 1: Неразделимы ли структура и функция?
Предисловие
Остеопат (а также и мануальный терапевт) должен быть вечным студентом, ибо каждый пациент является для него источником нового и уникального опыта. Студент, который пускается в это путешествие, в поиски мастерства в искусстве пальпации, обрекает себя на приключение длиною в жизнь. Леон Чейтоу прекрасно понял сущность этого путешествия. Ему не только удалось установить контакты с опытнейшими учителями прошлого и настоящего, и при этом я уверена, что он мало что и кого упустил, но и собрать по пути вместе их личные записи, создав тем самым подробную карту длинного, долгого, но вечно волнующего движения вперед.
Основанная на перцепции пальпация является ключевым моментом в диагностике, и чем более перцептивной она становится, тем менее заметны внешние признаки ее техники. Уильям Гарнер Сазерленд мог просто сидеть, возложив руки на пациента, закрыв глаза и полностью сосредоточив внимание на больном. Этот могло продолжаться 5, 10, 15 и более минут. Вдруг по пациенту пробегала легкая дрожь, и лечение на этом заканчивалось. Его пальпация воспринимала все, что было нужно и при этом не была ни навязчивой, ни инвазивной. В первые годы существования Американской школы остеопатии Эндрью Тейлор Стилл требовал уделять пальпации 1 час ежедневно, и касалось это ни мало, ни много - студентов первого года обучения! Стоит ли удивляться поразительной эффективности работы первых врачей-остеопатов? Ставящая перед собой ясную цель пальпация – суть эффективного лечения.
Последовательная, проходящая по нисходящей через все уровни пальпация структур, от костей – к мышцам, фасциям, жидкой среде, энергетическим полям, постепенно ведет студента к основной функции уравнения «структура=функция», которая есть движение.
Основной функцией каждой ткани, каждого органа, каждой клетки, является движение, движение внутреннее[1], существующее как неотъемлемое свойство. «В тот момент, когда прерывается движение по нерву, начинается болезнь» (Стилл). Только когда эта внутренняя подвижность физиологически уравновешена, орган будет эффективно исполнять свои специфические функции. Удар на большой скорости, который бывает при автомобильной катастрофе, или случается в горнолыжном спорте, может оказаться причиной переломов, контузии, сотрясения, или других структурных повреждений, которые можно лечить и даже вылечить. Но такого пациента нельзя будет считать полностью здоровым до тех пор, пока силовые факторы, проникшие при ударе в каждую клетку тела, не будут рассеяны. Внезапная остановка внутреннего движения в организме может быть вызвана травматическим воздействием и в области эмоциональной энергетики. Так бывает при внезапной утере близкого друга. Когда внутреннее ритмическое движение в нервно-мышечно-скелетной системе восстанавливается, можно излечить парализующее человека горе.
Сазерленд писал о внутреннем движении, присущем головному и спинному мозгу. Эрлингаузер, малоизвестный исследователь первых лет существования черепной концепции, открыл подвижность олигодендроглиальных клеток. Верн недавно продемонстрировал внутреннюю подвижность нейрона. Динамическое движение внутри энергетических полей является скрытым фактором иммунитета.
Живое движение в поле эмоциональной энергии дает четкий диагноз эмоциональной природы и эмоционального состояния данного пациента: однако не следует забывать и о том, энергетическое эмоциональное поле «отпечатано» в мышечно-фасциальной системе, что весьма ярко описано в Главе 11, и может, таким образом, находиться под ее обратным влиянием.
Тем не менее, я более всего благодарна Леону Чейтоу за то, что он поднял вопрос о праве терапевта на индукцию эмоционального облегчения. Если на двери висит табличка «просьба не беспокоить», делать там нечего.
В гомеопатической философии Ханеман описал направление лечения изнутри наружу и сверху вниз. Во время курса определенного манипулятивного лечения, при котором наиболее общими приемами после удара на высокой скорости являются компрессия четвертого желудочка и «разматывание» фасций всего организма, могут наблюдаться эмоциональные реакции. К этому, в принципе, не стремятся и более того, это и не то, чтобы желательно, но когда начинается процесс лечения, может произойти эмоциональный взрыв, выплеск, и это очень благоприятно для пациента. И это генерируется целебными потенциальными возможностями самого пациента, а не техникой, применяемой терапевтом. Давайте всегда работать вместе с Богом, который точно знает, что и когда нужно пациенту.
Каждый остеопат (и мануальный терапевт) будет испытывать величайшую благодарность Леону Чейтоу за самое всестороннее исследование пальпации, а при применении этого учения – слышать шепот постоянно повторяющихся слов Роллина Бекера: «Мы учимся у наших пациентов». Давайте никогда не прекращать учиться и слышать.
Виола Фрайман
Введение
Основа, на которой строится все мастерство мануальной терапии – это способность проводить оценку состояния и умение читать знаки и сигналы, которые посылает тело. В очень большой степени эта способность зиждется на пальпаторной грамотности, развитие и повышение качества которой должны быть, таким образом, основной целью для любого, чья работа состоит в понимании, уходе и, в конечном итоге, лечении живого организма.
Оценка является основой качественных терапевтических мероприятий, пальпацию же можно рассматривать как сердцевину оценки. Немыслимо даже представить себе, чтобы направления лечения могли определяться без оценки состояния/пальпации вне зависимости от того, является такая оценка объективной, или субъективной, создает она основу для диагноза или нет, является ли прогнозом или проверкой прогресса в лечении (или отсутствии такового).
Какие бы дополнительные средства не применялись – сканирование, рентген, лабораторные тесты, всегда найдется особое место для субъективного процесса оценки, связанного с пальпацией, надежность и точность которой давно установлены. Пальпация хоть обычно и расценивается, как средство сбора доказательств с точки зрения оценки, диагностики и прогноза, существуют, тем не менее, ситуации во многих сферах мануальной пальпации, когда между пальпацией, оценкой состояния и лечебной деятельностью существующая разница оказывается чисто теоретической.
Во многих видах черепной терапии, в частности, или при применении нервно-мышечных техник, режим оценки переходит в лечение и обратно почти постоянно. Эта та «серая зона» практики, в которой принимаются почти мгновенные решения, основанные на тончайшей информации, вводящейся в уравнение через пальпируемые ткани. Насколько свободно опытный и умелый практик-терапевт может почти интуитивно переключаться от пальпации к лечению и обратно, настолько можно считать, что он овладел совершенством в области пальпации.
Дональд Шон (1984) говорит следующее:
- …нетрудно понять, почему собственные действия часто оказываются загадкой для практикующих врачей (терапевтов) в тех областях практики, которые для них неясны… Мастерство в том, чтобы не только принимать решения, но еще и уметь их выполнять… Часто, когда опытный практикующий врач распознает в лабиринте симптомов определенный паттерн и создает основу для логически последовательного плана работы, или распознает понятный паттерн в информационной сумятице, происходит нечто такое, что трудно описать. Практикующие врачи [часто] делают качественные оценки, для которых сами не могут толком подобрать адекватные критерии. Они выказывают очевидное мастерство, но ни процедуру собственных действий, ни какие-то их правила описать решительно неспособны.
Шон тут имеет в виду особую демонстрацию знания, которую мы зачастую наблюдаем при многих наших спонтанных действиях. В практике умелые врачи нередко демонстрируют такое, когда выказывают способность к распознаванию, оценке, принятию решения и его исполнению таким образом, который можно назвать как «познание в действии». Умение циркача пройти по натянутому под куполом канату, или способность подающего в бейсболе «знать» и соответствующим образом использовать слабые стороны отбивающего игрока не могут рассматриваться как зависимые от спланированного, структурированного решения. И хотя мы иногда все-таки думаем, перед тем, как что-либо сделать, многие спонтанные действия в той области, где мы обладаем определенным мастерством, говорят о том, что существует некое знание, с интеллектом напрямую совершенно не связанное. Интересно, что при этом все мы очень легко характеризуем что-либо как отклонение от нормы и тут же оказываемся в явном затруднении, когда нас просят сказать, что такое норма, что такое отклонение, и чем они, собственно, отличаются друг от друга.
Это особенно верно в отношении информации, получаемой во время пальпации. Наши руки отлично распознают нормальное состояние и отклонения от него, но попытка выразить в чем, собственно, состоит это отклонение, словесно, или проанализировать его оказывается делом отнюдь не легким, если вообще возможным. Когда мы обдумываем тактильные ощущения, связанные с поверхностью материала (кожи, или какого-то другого), мы можем описать то, что чувствуем в таких терминах, как: грубый, теплый, гладкий, прохладный, пластичный, твердый, и т.п., но мы не говорим о реальных ощущениях давления, или трения на кончиках пальцев, хоть именно эти ощущения и создают понимание тех чувств, которые мы пытаемся описать словами. Из кончиков пальцев мы воспринимаем ощущения, которые интерпретируем как определенные качественные характеристики тканей.
В конечном итоге, квалифицированные люди обучаются выполнять сложные операции и при этом оказываются совершенно неспособны описать словами то, что хотя бы отдаленно напоминало совершаемое ими на самом деле. Метод проб и ошибок, применяемый людьми с чисто базовой подготовкой, оказывается значительно большим, чем простой вариант «попал-промазал», он происходит от внутренней логики, в которой неожиданные последствия влияют на картину того, что надо делать дальше.
Джазовый музыкант умеет слушать чужое и собственное исполнение одновременно и постоянно приспосабливаться к происходящему – обычно подстраиваясь под лежащую в основе музыкальную структуру, или гармонию. Вот это и есть отражение в действии. Мы ежедневно делаем это, беседуя с другими людьми, причем форма и содержание этих бесед могут принимать самые непредсказуемые направления, и тогда всем приходится идти на коллективную импровизацию.
Умелый врач-практик постоянно находится в процессе оценки, зондирования, моделирования, эксперимента, диагностики, определения оказания психического воздействия, и снова оценки – того, что делается, и описание чего оказывается столь несовершенным. Остается только надеяться, что познание навыков пальпации, предлагаемое в этой книге, приведет нас к лучшему пути описания того, чем нам приходится заниматься.
В книге приводится серия ранжированных упражнений и задач, которые помогут всякому находящемуся в поиске такой информации; это может быть и студент, и опытный практикующий врач - если целью их является, как минимум, достижение компетенции и, как мы надеемся, совершенства в способности через прикосновение почувствовать и понять мириады сообщений, хранящихся в тканях и функциях тела.
Что каждый врач (студент) извлекает из передающейся через пальцы информации и собственных наблюдений, какой из его оценки возникает план лечения (если возникает, конечно) – дело очень индивидуальное. Все зависит от личного уровня мастерства, подготовки, системы мнений и интерпретации обнаруженного. Для того, чтобы дать как можно более широкую возможность выбора, для написания этой книги была использована литература по многим разновидностям мануальной медицины, и поэтому упражнения, включенные во многие разделы, были взяты из источников, которые могут показаться несопоставимыми: из книг по хиропрактике, остеопатии, традиционной китайской медицине, медицине Аюрведы, физиотерапии, лечебному массажу, ортопедии. Использовались и данные первопроходцев прошлого века (XIX), которые смогли найти свой путь к совершенству в пальпации и нанести этот маршрут на карты совершенно иных областей. В книге есть цитаты, находки, полученные интуитивным путем и упражнения, заимствованные у гигантов своего дела и относящиеся к оценке и пальпации всего, что только возможно: кожи, мышечной структуры, мышечной функции, суставов, органов, эмоционального состояния и даже такой непростой вещи как «энергия». При изучении каждой из таких областей читателя просят об одном: быть восприимчивым, постоянно быть в поиске того, что он получает при повторных наблюдениях, оценках, практике, прикосновениях, чувствовать и учиться у тех тканей, с которыми ему придется иметь дело.
Рекомендуется вести журнал как средство регистрации того прогресса, который будет наблюдаться у учащегося в процессе роста мастерства пальпации, возвращаться к нему, сверяться с ним в течение многих месяцев, которые будут посвящены прикладному использованию этого текста. Отмечая так на карте свой маршрут, читатель будет иметь замечательную возможность сравнить, что он понял и «почувствовал» (во всех смыслах этого слова) в первый раз, когда он выполнял определенное упражнение, с тем, что он получает от него же месяцы или даже годы спустя. Мастерство в оценке и пальпации повышает способность врача-практика в поисках наилучшего выбора в конкретном случае ответственно и эффективно просчитывать, продумывать и рассматривать различные варианты лечения.
По правде говоря, путешествие это бесконечно, потому что в мастерстве пальпации достигнуть абсолютного совершенства невозможно, мы можем только лишь его расширять и оттачивать. И вместе с этим растет и наш лечебный потенциал. Составление упражнений и написание комментариев к ним была для автора сущей радостью, и он желает читателю такого же удовольствия в исследованиях структур и функций человеческого организма.
1997 Леон Чейтоу
Литература:
Schon D 1984 In: Christensen CR, Hansen A (eds) Teaching by the case method. Harvard Business School, Boston, Mass., USA.
Посвящение
Эту книгу и традиции, в ней представленные, я с глубокой и искренней благодарностью посвящаю пионерам – остеопатам, хиропрактикам, физиотерапевтам, массажистам, врачам лечебной физкультуры, исследователям в области человеческого здоровья прошлого и настоящего, явившимся вдохновителями этой книги, и от которых я взял так много при ее написании. Особой благодарности заслуживают Берил Абакл, Майрон Бил, Алан Бекер, Роллин Бекер, С.А. Баулз, Борис Чейтоу, Фрэнк Чэпмен, Бертран Деланет, Элизабет Дик, Иржи и Вацлав Двораки, Клайд Форд, Виола Фрайманн, Джордж Гудхарт, Филипп Гринман, Грегори Грив, Лаури Хартман, Маршалл Хоуг, Х.В. Гувер, Владимир Дженда, Уильям Джонстон, Лоуренс Джонс, Брут Джой, Дин Юхан, Долорес Кригер, Фредди Кальтенборн, Ирвин Корр, Филипп Лейти, Карел Льюит, Стэнли Лиф, Гарольд Мэгун, Карл Мак-Коннелл, Фред Митчелл-младший, Реймонд Ниммо, Чарльз Оуэн, Марион Розен, Ида Рольф, Дэвид Симмонс, Фриц Смит, Эдвард Стайлс, У.Г. Сазерленд, Эндрью Тейлор Стилл, Р. Мак-Фарлейн Тилли, Дженет Тревел, Джон Апледжер, Пол Ван Аллен, Девананчанд Варма, Уильям Уолтон – и многие, кого я не упомянул, но чья работа отражена в книге.
Глоссарий
| Аббревиатура на английском | Аббревиатура на русском | Перевод |
| AC | АК | акромиально -ключичный |
| АМТ | НМН | неблагоприятное механическое напряжение |
| АР | ПЗ | Передне-задний |
| ASIS | ВПГПК | Верхний передний гребень подвздошной кости |
| CNS | ЦНС | Центральная нервная система |
| CSF | СМЖ | Спинномозговая жидкость |
| СТМ | МСТ | Массаж соединительных тканей |
| F-AB-ER-E | С-О-ВН-Р | Сгибание-отведение-вращение наружу-разгибание |
| FMS | СФМ | Синдром фибромиалгии |
| GAS | СОА | Синдром общей адаптации |
| HSZ | ЗПКЧ | Зона повышенной кожной чувствительности |
| HVS | СГВ | Синдром гипервентиляции |
| LAS | СМА | Синдром местной адаптации |
| МЕТ | ТМЭ | Техника мышечной энергии |
| MI | ОМК | Область механического контакта |
| NMT | НМТ | Нервно-мышечная техника |
| PKB | СКЛ | Сгибание колена в положении лежа |
| PNF | ПСШ | Пассивное сгибание шеи |
| PSIS | ЗГПК | Задний гребень подвздошной кости |
| РРР | БТН | Болевая точка на надкостнице |
| SI | КП | Крестцово-подвздошный |
| SLR | ППН | Поднимание прямой ноги |
| SOT | КЗТ | Крестцово-затылочная техника |
| ТСС | КТП | Коэффициент теплопроводности |
| ТСМ | ТКМ | Традиционная китайская медицина |
| TFL | М,, натягивающая fascia lata | |
| TMJ | ВНС | Височно-нижнечелюстной сустав |
| ТР | ТТ | Триггерная точка |
| TR | ТР | Терморецептор |
| ULTT | ТНВК | Тест напряжения верхней конечности |
Тематическая вставка 1: Неразделимы ли структура и функция?
Один из самых старых афоризмов остеопатической медицины говорит о полнейшей взаимозависимости структуры и функции: функция определяется структурой и наоборот. Все, что вызывает структурные изменения, влечет за собой изменения и функции; аналогично любые функциональные модификации вызывают трансформации структуры (примеры: фиброз мышцы, изменение длины любой из мягких тканей, изменение гладкости суставной поверхности).
Укороченная или фиброзная мышца никак не может функционировать нормально; всегда будет наблюдаться определенный уровень адаптации, отклонение от нормального паттерна использования, в некоторой степени – дискоординация или дисбаланс.
Аналогичным образом все перемены в использовании части тела, или всего тела, отклоняющиеся от нормального, правильного предназначения (т.е. так оно и должно функционировать), вызывают видоизменение структур. Если у человека неправильная осанка, или выработалась дурная привычка (сидеть, скрестив ноги, или писать, склонив голову набок – это, кстати, самые распространенные из возможных примеров), разовьются структурные изменения – либо в качестве ответной реакции, либо с целью поддержки и закрепления функциональных трансформаций.
Мы можем суммировать факторы функциональных – и, как следствие, структурных – изменений как чрезмерное употребление, неправильное употребление или полное отсутствие такового, а это, в свою очередь, может быть сведено к одному простому слову: стресс. И наоборот, если мы пальпируем структуру и обнаруживаем отклонения от нормы, мы должны суметь подтвердить и наличие связанных с этим функциональных изменений. Например, если мы пальпируем укороченные, или фиброзные мягкие ткани, всегда возможно заметить, что вся эта область оптимально не функционирует (например, укорочение подколенного сухожилия легко пальпируется, и при этом при выполнении теста поднятия выпрямленной ноги подвижность ее оказывается ограниченной).
Когда мы наблюдаем функциональные изменения, мы точно таким же образом должны быть готовы к идентификации структурных трансформаций с ними связанных. Таким образом, если осанка, или функция дыхания (Гл. 8) не таковы, какими должны быть, мы можем без труда указать на ткани, которые вероятнее всего представят доказательство связанных структурных изменений.
В плане более локальном: если эластичность кожи (что есть функция нормальной структуры) понижена, мы знаем, что в основе здесь лежит рефлекторное изменение (функция) (см. Гл. 3). Пальпация и наблюдение так же неразделимы, как структура и функция, и это следует постоянно помнить как при изучении методов пальпации, которые работают и со структурой, и с функцией, так и при наблюдении физических проявлений этих двух концепций – как выглядит и ощущается тело, и как выглядит и ощущается его работа.
При пальпации мы ощущаем структуру, физическое проявление функциональных тканей и единиц, но мы также ощущаем и изменения, которые происходят в результате функционирования тела, или отдельной его части.
При наблюдении мы видим то же самое.
Ида Рольф (1977) советует нам обладать исследовательским духом, постоянно сосредоточенном на том, что мы чувствуем; при этом все время следует задавать самому себе следующие вопросы:
- Что есть структура? Как она выглядит? Что я ожидаю когда отыскиваю структуру, и как я узнаю ее? Структура вообще и структура в человеческом теле в частности – каковы ее функции? Каков ее механизм? До какой степени может она видоизменяться у людей? Если вы видоизменяете физическую структуру тела, то что, собственно, вы изменили, и на что надеетесь повлиять?
Литература
Rolf I 1977 Rolfing – the integration of human structures. Perennial Library / Harper Row.