НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>
1.Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ______________________________________________________________
2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ____________
4.Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя):
Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места
жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации):
_____________________________________________________________
6.Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7.Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _____________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
8.Степень утраты профес-й трудоспособности в процентах:_____________заполняется при повторном направлении)
Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10.Кем работает на момент направления на МСЭ (указать должность, профессию, специальность,__________________________
квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,
специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")
Наименование и адрес организации, в которой работает
гражданин: __________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: _________________
13. Основная профессия (специальность):_______________________
14.Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):__________________________________________
15.Наименование и адрес образовательного учреждения:
______________________________________________________________
16.Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): __________
17.Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ________________________________________
Наблюдается в организациях, оказывающих ЛПП, с ____ года.
История заболевания начало, развитие, течение, частота и
длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):__________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между
освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким
нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,с опережением)):_________(заполняется при первичном направлении).
Частота и длительность временной нетрудоспособности
(сведения за последние 12 месяцев):
| N | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Ди- аг- ноз |
Результаты проведенных мероприятий по медицинской
реабилитации в соответствии ИПРинвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
______________________________________________________________
23.Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):
______________________________________________________________