ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Проводится изучение анализов крови, мочи, кала на яйца глистов, мокроты, реакции Вассермана, рентгеноскопии органов грудной клетки. ЭКГ, биохимических исследований, спирографии и т.д. Результаты трактовки основных анализов см. в Приложении 8.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выделение ведущих синдромов на основе учета данных расспроса, осмотра, проведенных исследований с их обоснованием. Высказывается предположение о патологии определенной системы органов.Формулировка основного клинического диагноза – нозологической гипотезы. Проведение дифференциального диагноза. Формулировка окончательного диагноза.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болезненность в месте проекции гайморовых и лобных пазух.
Боли в грудной клетке: их локализация, характер (острая, тупая, колющая, ноющая, стреляющая), интенсивность, продолжительность, влияние движения, физической нагрузки (ходьба в м, подъем по лестнице на какой этаж), положения тела, дыхания и кашля, их иррадиация.
Одышка: постоянная или периодическая, появление или усиление в горизонтальном положении, при быстрой ходьбе, при подъемах на лестницу (этаж), сила и продолжительность, затруднение какой фазы
Удушье: время появления, сила, продолжительность, сопутствующие явления.
Кашель и его особенности: постоянный или периодический, сухой или с мокротой, характер мокроты. Отходит ли мокрота свободно или с трудом, равномерно или после особо сильных приступов; время отхождения (утро, день, ночь), количество (за сутки и за один раз), запах, цвет, выделение в зависимости от положения больного.
Кровохарканье: время появления, интенсивность, чистая кровь или смешанная с мокротой, количество крови, ее характер (жидкая или сгустками). Цвет (алый, кирпичный и т.п.).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Болевые ощущения в области сердца или за грудиной: характер (колющие, сжимающие, давящие), сила, продолжительность, постоянные или приступообразные, иррадиация, условия, при которых возникают боли, поведение больного во время болей, после чего купируются боли.
Сердцебиение: постоянное или приступами, интенсивность, «перебои» сердца, их длительность, связь с физическими напряжениями, движениями, волнениями, в покое, после приема пищи, в горизонтальном положении, при изменении внешней температуры.
Одышка: в покое или при физическом напряжении (ходьба в м, подъем по лестнице на какой этаж), в каком положении уменьшается (вертикальном, горизонтальном, сидя).
Отеки: их локализация, особенности появления (утром, вечером), постоянные или исчезающие, интенсивность их появления, связь с физическим напряжением, приемом жидкости, тяжесть в области правого подреберья.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Аппетит: хороший, сниженный, отсутствие аппетита, жадность к еде, извращение аппетита. Отвращение к пище (анорексия), особенно к мясной. Аппетит сохранен, быстрая насыщаемость. Вкус: неприятный вкус во рту; горький, сладкий, отсутствие или извращение вкуса.
Сухость во рту: при волнении, жажде, лихорадочном состоянии.
Слюнотечение.
Глотание: свободное, болезненное, невозможное, затруднительное при спазмах пищевода, стойкость (при рубцовом сужении пищевода, при растущей опухоли). Затруднение глотания сухой или жидкой пищи.
Отрыжка: пустая (воздухом), горькая, кислая, тухлым яйцом, пищей. Время появления, интенсивность, продолжительность, чем облегчается. Срыгивание.
Изжога: частота появления, интенсивность, продолжительность, зависимость от приема пищи и вида пищи, положения тела.
Тошнота: частота появления, продолжительность, зависимость от вида пищи, натощак, при головокружении, при изменении положения тела, нарушении равновесия.
Рвота: натощак или после еды, через какое время после еды, связь с видом пищи, приемом лекарств. Количество удаленного рвотой желудочного содержимого. Вкус рвотных масс: без вкуса, кислые, горькие. Характер: непереваренные куски пищи, съеденной задолго до рвоты, пенистые рвотные массы, желтовато-зеленый цвет от примеси желчи, примесь крови, в каком количестве и виде (измененная или неизмененная кровь), рвота чистой кровью, в виде кофейной гущи, каловая рвота желтого или темно-бурого цвета с каловым запахом. Приносит ли облегчение.
Дискомфорт в подложечной области: появление после приема всякой пищи или в зависимости от вида пищи, качества и количества пищи.
Боли в подложечной области (анализ болевого синдрома): локализация, характер, интенсивность (слабые, сильные, очень сильные), иррадиация боли (в позвоночник, под правую лопатку, в правое плечо), условия появления болей (натощак или голодные боли или после приема еды, через сколько времени после еды, связь с характером, количеством, качеством принятой пищи).
НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Самохарактеристика (спокойный, вспыльчивый, раздражительный, склонность к слезам, общительный, замкнутый).
Сон (продолжительность, нарушение сна - плохо засыпает; поверхностный сон с частыми пробуждениями; чуткий, тревожный сон; сонливость или бессонница; раннее пробуждение).
Головная боль (локализация, характер, интенсивность, продолжительность боли, с чем связано появление боли, время возникновения, сопутствующие симптомы, сопровождающие боль – шум в голове, тошнота, рвота).
Головокружение (частота, интенсивность, продолжительность, условия появления головокружения; обмороки; мелькание черных пятен, «мушек» перед глазами, сопутствующие явления – шаткая походка, тошнота, рвота).
Боли и нарушение чувствительности в конечностях (локализация, гипестезия, гиперестезия, парестезия, слабость в конечностях).
Судороги, наличие припадков, нарушения органов чувств (зрение, слух, обоняние), нарушение речи, походки.
Память (на настоящие, прошлые события, сосредоточенность, внимание).
Галлюцинации, бредовые идеи и их характер, явления навязчивости.
КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА
Повышенная кровоточивость из носа, маточные кровотечения, кровоточивость десен; легкое спонтанное образование синяков, кровоизлияний, немотивированная слабость, «беспричинная» лихорадка; боли в костях; тяжелое течение ангин.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Боли в суставах при движении, в покое, при определенных положениях тела, ограничение движений в суставах (из-за болей).
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Повышенная утомляемость, общая и мышечная слабость, нарушение настроения (раздражительность, плаксивость), зябкость, чувство жара, выраженная жажда, особенно в ночное время, обильное и частое мочеиспускание, запоры, учащенный стул до 3-4 раз в сутки, нарушения сна, изменения массы тела (похудание или увеличение веса), потливость, сухость кожи, плохо заживающие раны на коже, постоянное сердцебиение.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2