Задача № 34. Настя И., 1 года 4 месяца
1. железодефицитная анемия средней (II) степени тяжести (Hb = 70-90 г/л)
2. Дополнительное обследование:
· латентная железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина железом
· ФГДС (по показаниям), анализ кала на яйца гельминтов
· выявление мальабсорбции
· исследование тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза (ЖДА может быть при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, коагулопатиях, телеангиэктазиях) (по показаниям)
3. Б\х критерии ЖДА (ВОЗ): определение «железо-комплекса» крови
· сывороточное железо < 12 мкмоль/л,
· общая железосвязывающая способность > 69 мкмоль/л
· коэффициент насыщения трансферрина железом < 17 %
· Hb < 110 или 120 г/л (до 6 лет и после 6 лет соответственно)
4. Причины ЖДА у данного ребенка: гестационная анемия в III триместре (без лечения), искусственное вскармливание с 3,5 месяцев, каши с коровьим молоком и творог с 5 месяцев, отказ от мяса, 2 раза ОРВИ за 3 месяца, повышенная потребность в железе для нормального роста организма (у всех детей до 3 лет)
5. Наиболее чувствительны к гипоксиицентральная нервная система, быстро делящиеся ткани (эпителиальная) ???
6. Механизм развития систолического шума: это функциональный шум, невинный – непостоянный, изменяется при смене положения тела и при дыхании, непродолжительный, не проводится, нет признаков органической патологии. При анемии ↓ вязкость крови и происходит некоторое ускорение кровотока/
7. Взаимосвязь между основным заболеванием и частыми ОРВИ: при ОРВИ ↑ потребность организме в железе.
8. Лечение:
· Диета – гемовое железо (язык говяжий, мясо кролика, говядина), негемовое железо (овощи, яйца, молоко) лучше всасываются в присутствии витамина С, аминокислот, мяса, рыбы
· Режим дня
· Препараты железа
ü 5-6 мг/кг/сут в 3 приема вне зависимости от степени тяжести до восстановления уровня Hb;
ü Первые несколько дней доза в 2 раза меньше терапевтической
ü Длительность приема ≥ 3 месяца
ü Препараты принимать между едой, запивать соком + витамин С, Е
ü После нормализации уровня Hb ½ дозы около 2-3 месяцев
Усвояемость железа из ЛС зависит от содержания в нем элементарного (активного) железа. Выделяют 2 группы препаратов железа:
1. ИОННЫЕ препараты (содержат наиболшее кол-во элементарного железа), в которых железо представлено в виде фумарата (ферретаб, ферронат) или FeSO4 (актиферрин, ферро-фольгамма, гемофер пролангатум, ферро-градумет). Солевые препараты железа в просвете кишечника взаимодействуют с компонентами пищи и с другими лекарствами, что затрудняет абсорбцию железа. Поэтому эта группа препаратов железа назначается за час до еды. Однако при взаимодействии железа со слизистой кишечника происходит повоеждение слизистой, что проявляется диспепсическими расстройствами, вплоть до некроза слизистой. При плохой переносимости солевых препаратов железа их можно принимать и во время еды, что уменьшит побочные проявления, но и всасывание железа будет ухудшаться. Солевые препараты железа нельзя запивать чаем, молоком и сочетать их с приемом некоторых медикаментов (тетрациклинов, левомицетина, препаратов кальция, антацидов, пеницилламина), поскольку при этом снижается усвояемость железа
2. НЕИОННЫЕ препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (мальтофер, феррум лек). Поступление железа из кишечника в кровь происходит путем активного всасывания в отличие от солевых (ионных) соединений железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Это исключает возможность передозировки препаратов железа, содержащих гидроксид-полимальтозный комплекс трехвалентного железа. Эти препараты не взаимодействуют с компонентами пищи и лекарствами, что позволяет использовать эти препараты, не нарушая режима питания детей (препараты можно добавлять в пищу, соки) и схемы терапии сопутствующей патологии (если есть необходимость в проведении такого лечения).
9. переливание крови или ее компонетов при ЖДА проводится только по жизненным показаниям. Главный критерий – общее состояние больного. Гемотрансфузию проводят только при Hb < 70 г/л с резко выраженными явлениями гипоксии, анемической прекоме или коме.
10. Наиболее предпочтительны препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (мальтофер, феррум лек)
11. диспансерное наблюдение: проводится педиатром по месту жительства не менее 6 месяцев. Контроль анализов крови 1 раз/месяц и после каждого заболевания. Ребенка освобождают от прививок на весь срок наблюдения