Подпись непосредственного руководителя __________________________

⇐ Назад

Далее ⇒

Подпись методического руководителя _______________________________

Печать ЛПУ

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

Медицинский колледж № 2

Департамента здравоохранения города Москвы»

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил(а) студент(ка):

Ф.И.О. :

_________________________

Курс:

Группа:

Общий руководитель:

___________________________

Непосредственный руководитель:

____________________________

Методический руководитель:

__________________________

Производственная практика по ПМ.04.

«Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра

по уходу за больным»

1.Дата первого осмотра ________________________________________

2.Фамилия ___________________________________________________

3.Имя _______________________________________________________

4.Отчество____________________________________________________

5.Возраст _____________________________________________________

( полных лет,)

6.Постоянное место жительства : город, село ( подчеркнуть )

_____________________________________________________________

( вписать адрес, указав иногородних – область, район, нас. пункт, адрес родственников )

_______________________________________________________________________________

7.Место работы, профессия или должность, с кем проживает

______________________________________________________________

( для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы,

______________________________________________________________________________

для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет – подчеркнуть)

8.Госпитализация (плановая, экстренная, перевод, самотеком)____________________

9.Жалобы при поступлении_____________________________________

10.Диагноз ___________________________________________________

(со слов пациента, родственников/ из истории болезни)

11.Комплекс основных нарушенных потребностей___________________

______________________________________________________________

_____________________________________________________________

Инструкция к заполнению первичной оценки пациента: подчеркните нужное или дополните информацию.

1. ДЫХАНИЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Кашель: отсутствует/сухой/влажный 2. Одышка: отсутствует/экспираторная/ инспираторная/смешанная 3. Боль в грудной клетке: отсутствует/связана с актом дыхания	1. Положение в кровати: __________________________ __________________________ 2. Сознание: отсутствует/сумеречное/ присутствует 3. Состояние кожи и слизистых: ____________________________________________________ 4. ЧДД, Ps, АД, Т^о: _________ __________________________ ____________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · вредные привычки: __________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · профессиональные вредности: _________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · бытовые условия: ____________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · другое______________________________________________ __________________________________________________________
2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Аппетит: отсутствует/снижен/повышен 2. Количество потребляемой в сутки жидкости: __________	1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ 2. Состояние полости рта, зубов, протезов: __________________________ ______________________________________________________________________________ 3.Индекс Кетле: ____________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · привычный рацион, любимые блюда: ____________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · вредные привычки: ___________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · осведомленность о лечебной диете: _____________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1.Расстройство мочеиспускания: · боль: характер, локализация: __________________________ _________________________ · частота мочеиспускания: _____________________ · недержание (полное, частичное): _______________ __________________________ 2. Характер и частота стула: __________________________ __________________________ __________________________ 3. Метеоризм: (беспокоит/не беспокоит) 4. Недержание кала: отсутствует/частичное/полное 5. Использование одноразового гигиенического белья_____ __________________________ 6. Боль в животе: · характер боли: ______ __________________________ __________________________ · локализация: ________ __________________________ · связь с приемом пищи: __________________________ 7. Тошнота: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная 8. Изжога: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная 9. Рвота: отсутствует/однократная/ многократная	1.Цвет кожи и слизистых: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ 2.Отсутствие отеков/ наличие отеков (локализация): ______ __________________________ ______________________________________________________________________________ 3. Водный баланс/суточный диурез: ___________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси: __________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение слабительных/диуретиков/вяжущих /обезболивающих: ___________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
4. ДВИЖЕНИЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): ______________________ _________________________ 2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/частичная): ___ __________________________ __________________________ 3.Судороги (локализация/частота): ______________________________ __________________________ __________________________	1. Положение (свободное/вынужденное/пассивное): __________________________ __________________________ 2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): __________________ __________________________ ____________________________________________________ 3. Пролежни: · риск по шкале Ватерлоу: ___________________ · локализация, стадия: __________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие протезов/имплантов: ___________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение обезболивающих средств: ___________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
5. СОН, ОТДЫХ
Субъективная оценка (жалобы)	Заключение
1. Нарушение сна (характер, причины): ____________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 2. Обычная продолжительность сна: ____________________ ___ ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · применение транквилизаторов, снотворных: ______________ ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ · другое: ______________ _______________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________
6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ.ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Возможность самостоятельно одеваться/раздеваться: ____________________________ ___________________________ ____________________________ 2. Возможность/невозможность осуществлять личную гигиену: _____________________________ _____________________________ ______________________________ __________________________________________________________________________________________ ______________________________	1. Опрятность одежды, волос, ногтей, кожи (наличие запаха): __________________________ __________________________ __________________________ 2. Наличие опрелостей, расчесов, язв (прочего):___________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · участие родственников, сиделки в уходе: _______________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · индивидуальные особенности/привычки самоухода: _______ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Озноб/жар. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________	1. Т^отела: ________ 2. Соответствие одежды температуре окружающей среды:___________ ____________________________________________________ ____________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие ощущения зябкости/жара: ________________ ______ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ __________________________________________________________
8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Головокружение отсутствие/наличие (как часто, с чем связывает): ______________________________ 2. Нарушение зрения: отсутствие/наличие (степень) ______________________________ 3. Мышечная слабость: отсутствие/наличие (степень) ______________________________ ____________________________________________________________ 4. Использование очков, линз: ______________________________	1. На вопросы отвечает адекватно/неадекватно.	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие в анамнезе травм, падений, ожогов: ______________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение ЛС: седативных, транквилизаторов, диуретиков ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ
Субъективная оценка (жалобы)	Заключение
1. Трудоспособность сохранена/не сохранена (наличие инвалидности): ____________________________________________ 2. Предпочитаемые виды отдыха: _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · профессия, трудовой стаж: _____________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · занятие спортом, физкультурой: ________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ________________________________________________________________
10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Нарушение слуха: __________________________ __________________________ __________________________	1.Нарушение речи: __________________________ __________________________ 2. Характер настроения (апатия, беспокойство, раздражительность, прочее): ____________________________________________________ __________________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие слухового аппарата: ___________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · другое______________________________________________

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

⇐ Назад

Далее ⇒