Клиника и диагностика опухолей
Понятие об опухолях
Под опухолью понимают патологическое разрастание тканей, образовавшееся без видимых причин и отличающееся от нормальных тканей строением, развитием, ростом, процессами питания и обмена.
Особенностью опухоли является прогрессивное размножение клеток. Гистологически большинство опухолей имеет строение, несколько напоминающее орган или ткань, из которых образуется последняя (органоподобное и тканеподобное строение). Опухоль состоит из собственной ткани (паренхима) и поддерживающей ткани - сосудов, нервов, соединительной ткани (строма). Вместе с тем строение опухоли существенно отличается от строения здорового органа или ткани.
Классификация опухолей
Классификация по гистогенетическому принципу (предложена Комитетом по номенклатуре опухолей):
эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические);
эпителиальные опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальные опухоли покровов (органоспецифические);
мезенхимальные опухоли;
опухоли меланинобразующей ткани;
опухоли нервной системы и оболочек мозга;
опухоли системы крови;
тератомы.
[править]
Классификация по системе TNM
Данная классификация использует числовое обозначение различных категорий для обозначения распространения опухоли, а также наличия или отсутствия локальных и отдаленных метастазов.
[править]
T — tumor
От латинского слова tumor — опухоль. Описывает и классифицирует основной очаг опухоли.
Tis или T0 — так называемая карцинома «in situ» — то есть не прорастающая базального слоя эпителия.
T1-4 — различная степень развития очага. Для каждого из органов существует отдельная расшифровка каждого из индексов.
Tx — практически не используется. Выставляется только на время, когда обнаружены метастазы, но не выявлен основной очаг.
[править]
N — nodulus
От латинского nodulus — узел. Описывает и характеризует наличие регионарных метастазов, то есть в регионарные лимфатические узлы.
Nx — выявление регионарных метастазов не проводилось, их наличие не известно.
N0 — Регионарных метастазов не обнаружено при проведении исследования с целью обнаружения метастазов.
N1 — Выявлены регионарные метастазы.
[править]
M — metastasis
Характеристика наличия отдаленных метастазов, то есть — в отдаленные лимфоузлы, другие органы, ткани (исключая прорастание опухоли).
Mx — выявление отдаленных метастазов не проводилось, их наличие неизвестно.
M0 — Отдаленных метастазов не обнаружено при проведении исследования с целью обнаружения метастазов.
M1 — Выявлены отдаленные метастазы.
[править]
P, G
Для некоторых органов или систем применяются дополнительные параметры (P или G, в зависимости от системы органов), характеризующие степень дифференцировки ее клеток. G (grade) - характеризует степень злокачественности. При этом определяющим фактором является гистологический показатель - степень дифференцировки клеток. Выделяют всего 3 группы новообразований.
P (penetration) - параметр вводится только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания их стенки.
Классификация по стадиям
Все опухоли по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечению можно классифицировать по стадиям.
К I стадии относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (от 1--3 см в диаметре), отсутствие регионарных лимфоузлов.
Для II стадии характерны: большие, чем при первой стадии, размеры первичной опухоли (от 3--5 см) или меньшая величина новообразования, но прорастающая в подлежащие ткани, наличие одиночных смещаемых регионарных метастазов.
Для III стадии характерно: еще больший диаметр опухоли (более 5 см), выход новообразования за пределы соседних органов, при отсутствии отдаленных метастазов, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы или наличие множественных смещаемых регионарных метастазов, несмотря на минимальные размеры опухоли, которая не прорастает пораженный орган.
IV стадия -- местное распространение опухоли на соседние органы либо наличие отдаленных метастазов (вне зависимости от размера первичного новообразования), и даже если в момент исследования оно не обнаруживается.
Клиника и диагностика опухолей
Клиника опухолей определяется, с одной стороны, характером опухоли — доброкачественностью или злокачественностью, размером ее и т. д.; с другой стороны — локализацией опухоли, т. е. появлением симптомов со стороны тех органов и тканей, где она развивается. Подробное описание клинических
симптомов имеется в курсе частной хирургии, например, при изложении клинической картины рака губы, пищевода, желудка, саркомы костей и т. д.
В клинике опухолей одним из главных симптомов считается незаметное для больного начало болезни. Из предрасполагающих условий имеет значение возраст больного: саркомы чаще наблюдаются в молодом возрасте, рак — в пожилом. Но и здесь бывают исключения. В молодом возрасте рак протекает более злокачественно, чем у пожилых людей. Затем надо отметить, что в одних органах (пищевод, желудок, грудная железа, матка) опухоли наблюдаются гораздо чаще, чем в других. Наконец, характер опухоли также определяет клиническое течение ее: наиболее злокачественны гипернефромы, смешанные опухоли почек, мягкие саркомы и раки, а, например, гигантоклеточные саркомы дают лучшее предсказание.
В очень редких случаях при злокачественных опухолях наступает самоизлечение; иногда после частичного удаления первичной опухоли наблюдалось рассасывание метастазов; доброкачественные опухоли иногда останавливаются в росте, как, например, фиброзные носоглоточные полипы у детей, ангиомы и др.
Диагноз. Распознавание опухолей, особенно злокачественных, является ответственной задачей не только хирурга, но и каждого врача, так как лишь при раннем правильном диагнозе можно ожидать благоприятного исхода лечения. Однако часто опухоли развиваются незаметно, бессимптомно, и ранний диагноз является трудным. У больного, у которого предполагается наличие опухоли, необходимо установить: 1) имеется ли вообще опухоль или же то, что представляется опухолью, является в действительности патологическим изменением тканей или органа, вызванным какой-либо другой причиной (сифилис, туберкулез, эхинококк и т. д.); 2) характер опухоли — доброкачественный или злокачественный; 3) локализация опухоли; 4) наличие или отсутствие метастазов; 5) операбильность или неоперабильность опухоли. Как и при всяком заболевании, для решения этих вопросов имеет значение подробное обследование больного, основывающееся на анализе жалоб больного, анамнеза и настоящего состояния больного.
Жалобы больного. Нередко достаточно выслушать жалобы больного, чтобы с большей достоверностью поставить правильный диагноз. Основными жалобами являются: а) боли, б) нарушение формы или функции органа, в) нарушение общего состояния. Боли появляются лишь тогда, когда опухоль сдавливает и раздражает нервные сплетения, корешки и пр., если она проросла нерв или изъязвилась. Чаще больные жалуются на нарушение формы или функции того или другого органа. При опухолях, расположенных поверхностно, диагноз не труден. Больного беспокоит появление опухоли, которая изменяет форму органа. При опухолях грудной железы это почти всегда бывает первой жалобой, так как эти опухоли, пока они не достигли больших размеров и не имеют изъязвлений, обычно не вызывают ни болей, ни кахексии. Другой частой жалобой является нарушение функции: непроходимость пищи при раке пищевода; рвота, потеря аппетита — при раке желудка, кровь в моче — при опухолях почек, мочевого пузыря; кровь в испражнениях — при раке прямой кишки, кровянистые выделения из влагалища — при опухолях матки и др. Иногда незначительный, казалось бы, симптом, например, кровянистое отделяемое из соска молочной железы, может служить указанием на развивающуюся в ней злокачественную опухоль. Нарушение общего состояния больного, похудание, потеря аппетита, общая слабость должны навести на мысль, не вызывается ли это состояние злокачественной опухолью. Кахексия нередко является единственным симптомом злокачественной опухоли; такие больные часто долго лечатся и редко обращаются к хирургу в начале болезни. Однако нередко указанные симптомы являются уже поздними симптомами.
Анамнез иногда позволяет быстро выяснить, имеется ли у больного опухоль в истинном смысле или же припухлость, которая его беспокоит, является следствием травмы, воспаления и т. д. На основании начала и течения процесса часто можно судить о доброкачественности или злокачественности опухоли. Указание больного на существование опухоли с детства может говорить об эмбриональном характере опухоли, указание же на перенесенный туберкулез, сифилис и т. п., наоборот, иногда позволяет исключить диагноз опухоли. Если существовавшая в течение многих лет небольшая опухоль за последнее время стала быстро расти, то это является часто симптомом превращения доброкачественной опухоли в злокачественную. Если, например, у больной имеется уже в течение 8—12 месяцев опухоль грудной железы, которую лечили диатермией, массажем, а в последнее время появилось кровохаркание или возникли резкие боли в позвоночнике, то эти данные уже говорят о возможности метастазов, т. е. ставится диагноз не только злокачественной опухоли, но и ее иноперабильности. При изучении анамнеза надо учитывать и образ жизни, привычки и характер работы больного, так как известно, что развитие злокачественных опухолей может быть иногда связано с определенными профессиями, вредными привычками и пр.
Объективное исследование больного. Если опухоль видна, то необходимо установить ее характер, отношение к окружающим тканям и операбильность. Например, изъязвление опухоли может указать на характер ее, а обследование регионарных лимфатических узлов, спаянность опухоли с окружающими тканями могут говорить об ее иноперабильности. Объективное исследование не ограничивается изучением местного процесса (осмотр, пальпация, измерение, перкуссия, иногда аускультация). Необходимо исследовать весь организм больного, чтобы убедиться в отсутствии метастазов и исключить другие заболевания, которые могут иметь сходство с опухолью; например, если при ясной как будто картине рака прямой кишки или желудка у больного обнаруживаются симптомы нелеченного сифилиса (если в данном случае нет комбинированного заболевания), то нередко специфическое лечение его может дать рассасывание „опухоли" или язвы и уточнить диагностику. При местном исследовании определяют величину опухоли, ее форму, характер поверхности, консистенцию, подвижность, состояние лимфатических узлов, отношение к органу, в области которого она располагается. Величина опухоли колеблется от небольшого ореха или горошины до очень больших размеров.
Форма опухолей. Липомы имеют дольчатую форму, а папилломы — вид цветной капусты, большинство же доброкачественных и отчасти злокачественных опухолей имеет круглую форму. Раковая опухоль инфильтрирует окружающие ткани, почему она может иметь форму инфильтрата без резких границ.
Поверхность опухоли. Кожа над опухолью может быть не измененной, гиперемированной, цианотичной, покрытой расширенными венами, изъязвлениями и т. д.; при пальпации поверхность ее может быть ровной или бугристой (последнее обычно наблюдается при злокачественных опухолях).
Консистенция опухоли. Твердая опухоль свидетельствует о костно-хрящевом характере ее (остеома, хондрома); плотная консистенция опухоли бывает при фиброме, фибросаркоме; раки имеют различную плотность; мягкая консистенция характеризует липому, миксому, лимфангиому, некоторые виды саркомы. Лимфангиомы и ангиомы легко сжимаются; ангиомы иногда дают пульсацию.
Подвижность опухоли- симптом, имеющий большое значение при определении доброкачественности опухоли. Рак и саркома часто спаиваются с подлежащими тканями, чего не бывает при доброкачественных опухолях. Подвижностью злокачественной опухоли определяется и ее операбильность. Неподвижность опухоли в отношении окружающих тканей часто говорит об ее иноперабильности.
Лимфатические узлы. Увеличение регионарных лимфатических узлов является важным симптомом при определении характера опухоли и нередко говорит за ее злокачественность. Как увидим ниже, характер и распространение метастазов по лимфатическим путям определяют операбильность опухоли. Поэтому всегда надо исследовать состояние лимфатических узлов, например, при раке губы — подчелюстных и шейных, при раке в области заднего прохода — паховых, при раке грудной железы — подмышечных, подключичных, надключичных и т. д.
При операции органов брюшной полости (желудок, кишечник) увеличенные лимфатические узлы часто исключают возможность радикальной операции. При доброкачественных опухолях лимфатические узлы не увеличиваются.
Отношение к органу, в котором развивается опухоль, иногда определяется при простом осмотре (опухоль грудной железы, кожи и др.); в других случаях, при глубокой локализации опухоли, топографическое ее положение определяется на основании жалоб и функциональных расстройств (боли, кровь в моче — при раке мочевого пузыря, сужение пищевода и нарушение питания — при раке пищевода и др.). В некоторых случаях локализация опухоли может быть определена только при помощи специальных методов исследования — рентгеноскопии, цистоскопии, ректоскопии, исследования глазного дна, вентрикулографии (при опухолях мозга) и др.
Общее исследование организма необходимо, во-первых, для определения наличия или отсутствия метастазов в других органах (операбильность опухоли), а во-вторых, для изучения функционального состояния важнейших органов больного, его способности перенести иногда длительную и тяжелую операцию. При неясном характере процесса общее исследование позволяет исключить возможность других заболеваний, которые могут дать картину, сходную с опухолью, а также определить, является ли исследуемая опухоль метастазом или первичной опухолью. Методика общего исследования та же, что и при других заболеваниях.