Окончательный клинический диагноз на основании
На основании жалоб больной на опухолевидное образование на животе, на тянущие, умеренные, боли в его области, на периодические запоры; анамнеза заболевания -медленное увеличение образования в течение 6 лет, практически без каких-либо субъективных ощущений; анамнеза жизни и гинекологического анамнеза: 2 родов, без абортов; данных как общего объективного исследования: выявление ожирения 2-3 степени, так и локального статуса: выявление по белой линии живота в надпупочной области полушаровидного выпячивания, 25 см в диаметре в горизонтальном положении, увеличивающегося до 30 см в диаметре ,при повышении внутрибрюшного давления и в положении стоя, диастаза прямых мышц живота 2-й степени, положительного симптома кашлевого толчка и определение при пальпации овальной формы, 7*5 см в размеры грыжевых ворот с эластичными краями, определение грыжевого содержимого -петли тонкой кишки ; данных лабораторно-инструментальных методов исследования- выявление гепотомегалии и лимфоаденопатии .По проведению дифференциального диагноза мы можем уже с точностью говорить о гигантской надпупочной грыже белой линии живота.
Клинический диагноз: Гигантская надпупочная грыжа белой линии живота.
Предоперационный эпикриз
Пациентка ************ поступила в клинику общей хирургии СибГМУ 14.02.05. с жалобами на выпячивание в области белой линии живота и резкие боли в нем. При поступлении в клинику пациентка была дообследована. В ходе обследования обнаружена большая вправимая пупочная грыжа белой линии живота. Status localis – живот резко увеличен, большое выпячивание диаметром 25*21 см. Планируется оперативное вмешательство под общим наркозом.
Наркозная карта
« ___ » ____________200_г.
Кровь ( ) гр. Ph
Ф.И.О. Абушаева Людмила Васильена
Возраст__57лет____________Вес__110кг_____________________Рост_156см_________
Диагноз : Большая невправимая пупочная грыжа белой линии живота
Операция : Аутопластика
Вид обезболивания : ЭТН N: 0,2 ( 2 : 1 ) + ТВА
Дыхательный контур: п/о. Положение на столе: на спине.
Дыхательный аппарат: РО-6. Наркозный аппарат: полинаркон-2.
Анестезиолог: Брыксин Г.А. М/С-анестезист: Плучевская О.В.
Хирурги: Дерюгина М.С., Шпилевой М.П.
Анестезиологическая концепция: длительность и травмотичность операции, вид анестезии, исходное состояние. Риск 3 ст.
Премедикация
Накануне вечером Утром в день операции
нозепам 1т.- 18:00 нозепам 2т. – 7:00
нозепам 2т. – 22:00
Вводный наркоз – ренофал 80 мл.
Релаксация – дитилин 200 мл + ордуон 4 мл- дробно.
Интубация ЭТК трубкой №8,5 с манжеткой с I попытки.
ИВЛ аппаратом РО-6-03 с ДО 0,7 л ,МОД 10/мин.
Основной наркоз: ренофал 12-60 мл/час
Общий расход 600 мл + фентонил 0,005% - 26 мл ( в ампулах ) + сибазон 0,5% - 2,0 + NO К – 6:3
Гемодинамика стабильная:
АД 110-140/90-80 мм.рт.ст. П – 67-84
Кровопотеря = 400 мл
Восполнение – 2400 кристалоидов Д – 3, 350 мл
Время – операции : 10:35 – 14:30
- анестезия : 10:30 – 14:30
По окончании операции ИВЛ сменили на механический мешок.Доставлена в ОПР. Продолжена ИВЛ аппаратом « ФАЗА-5 » в прежнем режиме, лечение назначено , оставлена под наблюдением дежурной медсестры,персонала и лечащего врача.
Техника операции
Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо.
Способ Мейо. Обезболивания общее. Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 см окружности. Осуществляют тщательный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют и внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок иссекают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дупликатуры . Затем накладывают швы на клетчатку и кожу.
Способ Сапежко. Производят два продольных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу. Выделения, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест где белая линия живота суживается и выглядит мало измененной. Рубцово-измененные края грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаивают на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Осуществляют тщательный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и задне-медиальною часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина,-с другой, чтобы создать дупликатуру в продольном направлении шириной 2-4 см .
Протокол операции
Описание операции (анестезия ,разрез ,что найдено, что сделано, фамилия оператора,ассистентов, наркотизатора, продолжительность операции, описание удаленного на операции ).
Название : Herniolaparotomia, omentectomia, appendectomia, аутогерниопластика, шовная коррекция, ДНМЖ, активное дренирование.
Дата : 17.02.05
Операционное поле обработано по Yrossiehy – Bruny.
Поперечно-срединным доступом вскрыта с иссечением срединной кожно-жировой складки. Выделен грыжевой мешок пупочной грыжи 25*21 см.
Содержимое грыжевого мешка: толстый кишечник ( илиоцекальный отдел,, с аппендиксом с признаками хронического воспаления, восходящая и поперечно-ободочная кишка с деформированным большим сальником и корнем брыжейки. Фиксированные сращениями к грыжевым воротам размерами 7*5 см ) и петли тонкого кишечника.
Для вправления содержимого в брюшную полость потребовалось расширить дефект в поперечном и продольном направлении (herniolaparotomia).
Сделано: устранение сращений, резекция сальника, типичная аппендектомия, пальпаторная ревизия органов малого таза ,где выявлены доликосигма и увеличена матка ( миома ); грыжесечение , шовная коррекция дистаза прямых мышц живота, тщательный гемостаз, профилактика спаечного процесса .
Операционная рана санирована антибактериальными растворами , активно дренирована и ушита послойно наглухо, дренаж выведен через контрапертуру. Асептическая повязка.
Оператор – Дерюгина М.С.
Ассистенты – М.Шпилевой, М. Тевелевич, м/с С.Балякина
Анестезиолог – Р.Брыксин
Дневник
14.02.05
Первый осмотр. Жалуется на умеренные тянущие боли в области грыжи . Состояние удовлетворительное. Пульс 74 уд/мин. АД 140/90 мм. рт.ст. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, болезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.
15-16.02.05
Состояние удовлетворительное, стабильное. Жалобы на тянущие боли в области выпячивания. Сделаны анализ крови. Анализ мочи, Б/Х.Планируется оперативное лечение в плановом порядке под общим обезболиванием на 17.02.Противопоказаний к операции нет. Согласие больной на операцию получено. План операции: 1.Оперативный доступ; 2.Мобилизация грыжевого мешка; 3.Иссечение грыжевого мешка; 4.Пластика; 5.Послойное ушивание ткани.
17.02.05
10:30 – 14:30 Проведено оперативное вмешательство.
15:50 на фоне адекватного спонтанного дыхания, восстановленных элементов сознания, мышечного тонуса и основных рефлексов – экстубирована, дыхание адекватное, ЧД=18 в/мин, РО2=95%.
16:00 Сделано обезболивание – промедол 2%-1 мл в/м.
20:00 – Sol.Promedole 2%-1 мл в/м.
Состояние соответствует тяжести перенесенной операции.Сознание адекватно. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства,кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 140/90 мм.рт.ст., П=102 в/мин.
Живот послеоперационный , повязка сухая, по дренажу отделяемого = 5-10 мл. Температура 36,6 С.
24:00 Сделано обезболивание – промедол 2%-1 мл в/м.
18.02.05
6:00 Сделано обезболивание – промедол 2%- 1мл в/м.
7:00 Состояние средней тяжести. В сознании адекватна. Жалобы на боли и вздутие живота.
В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 130/90 мм.рт.ст., П =92 в/мин.
Живот умеренно болезненный, перистальтика не выслушивается ,повязка сухая, по дренажу отделяемого =2,5 мл.Температура 37,0 С.
Сахар крови за время наблюдения не повышается более 8,8 ммоль/л.
Удален перидуральный катетер, наложена асептическая повязка.
20.02.05
Состояние удовлетворительное. стабильное. Ночь провела спокойно. Жалоб нет. По внутренней органике статус прежний. Гемодинамика стабильная Живот мягкий, перистальтика не выслушивается, повязки сухие.
В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 130/90 мм.рт.ст., П =80 в/мин. Температура 37,0 С .
23.02.05
Состояние удовлетворительное. стабильное. Жалоб нет. По внутренней органике статус прежний. Гемодинамика стабильная Живот мягкий, перистальтика не выслушивается, повязки сухие.
В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 130/90 мм.рт.ст., П =82 в/мин. Температура 36,8 С.
Седьмой день после операции. С сегодняшнего дня ест бульон с сухарями.
Гликемия за 22.02 6,0-7,0-6,3-6,2 ммоль/л. Рекомендован прием манинила 1,75 по 1,5 таблетки 2 раза в день под контролем гликемии 2 раза в неделю.
24.02.05
Состояние удовлетворительное. стабильное. Жалоб нет. В органах и системах негативных изменений нет. Гемодинамика стабильная Живот мягкий, перистальтика не выслушивается, повязки сухие.
В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 140/90 мм.рт.ст., П =88 в/мин. Температура 36,6 С.
Проведена перевязка-швы, наложена асептическая повязка, оставлен дренаж.
28.02.05
Состояние удовлетворительное. стабильное. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства . По внутренней органике статус прежний. Гемодинамика стабильная Живот мягкий, перистальтика не выслушивается, повязки сухие.
В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 130/80 мм.рт.ст., П =82 в/мин. Температура 36,6 С.
Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без острых воспалительных явлений; наложена асептическая повязка. Оставлен дренаж
7.03.05.
Состояние удовлетворительное. стабильное. Жалоб на боли в области оперативного вмешательства . В органах и системах негативных изменений нет. Гемодинамика стабильная Живот мягкий, перистальтика не выслушивается, повязки сухие.
В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 130/90 мм.рт.ст., П =89 в/мин. Температура 36,8 С.
Перевязка: удалены повязка и швы, послеоперационная рана без острых воспалительных явлений, наложена многослойная асептическая повязка.
10.02.05
Состояние удовлетворительное. стабильное. Жалоб нет. В органах и системах негативных изменений нет. Гемодинамика стабильная Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, перистальтика не выслушивается.
В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 130/90 мм.рт.ст., П =80 в/мин. Температура 36,7 С.
15.02.05
Состояние удовлетворительное. стабильное. Жалобы на жидкий стул. В органах и системах негативных изменений нет. Гемодинамика стабильная Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, перистальтика не выслушивается.
В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.
В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 130/90 мм.рт.ст., П =82 в/мин. Температура 36,7 С.
Обследование у инфекциониста.
Жалобы на кашецеобразный стул 2 раза в сутки, периодически со слизью. Последние дни боли в кишечнике не отмечает.
Из анамнеза : страдает с 1998 года сахарным диабетом.
На протяжении нескольких лет отмечает периодический жидкий стул, легко рстраивается стул после приема свеклы и др. овощей.
После операции имело место расстройство стула до 4-5 раз со слизью.Давали несколько раз Фталазол по 1 таблетке, левомицетина. На сегодняшний день стул 2 раза в день. Аппетит сохранен.
Состояние удовлетворительное. Язык обложен, суховат. Живот пальпировать невозможно из-за многослойной повязки.
Больной необходимо дообследование амбулаторно или в стационаре.
Сделать анализы: 1.копрограмма
2.БАК анализ кала
3.кал на дисбактериоз
К лечению: Фуразолидон 0,1 4 раза в день, ферменты 1*3 во время еды, пробиотики( бификол по схеме, линекс курс 1,5-2 месяца ).
Выписка
Пациентка ***************** 23.09.1948 г. рождения поступила в клинику общей хирургии СибГМУ 14.02.05 с диагнозом: невправимая гигантская пупочная грыжа. При поступлении постоянно ноющие боли. Проведен комплекс диагностических мероприятий.
1. ОАК ( 15.02.05 )
| Показатель | |
| Гемоглобин (10*12/л) | |
| Эритроциты (10*12/л) | 4,08 |
| Цветной показатель | 0,9 |
| Лейкоциты (10*9/л) | 5,6 |
| СОЭ (мм/час) | |
| Нейтрофилы % | |
| -миелоциты | - |
| -метамиелоциты | - |
| -палочкоядерные | |
| -сегментоядерные | |
| Эозинофилы % | |
| Базофилы % | |
| Лимфоциты % | |
| Моноциты % | |
| Плазмоциты % | - |
2. Биохимические показатели крови (15.02.05 )
| Показатели | 15.02.05 |
| Билирубин общ. | 12,5/ - |
| Общий белок | 71,6 |
| АСАТ | 17,0 |
| АЛАТ | 24,0 |
| Альфа-амилаза сыворотки | 66,0 |
| Мочевина | 6,6 |
| Креатинин | 0,1 |
| Натрий | 149,0 |
| Калий | 5,6 |
| Глюкоза | 7,4 |
3. ОАМ (15.02.05 )
| Показатель | 15.02.05 |
| Цвет | Желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Удельный вес | - |
| Белок | Отрицательно |
| Желчные пигменты | - |
| Кетоновые тела | - |
| Микроскопия осадка: | L- 2-4 |
| Наличие оксалатов | - |
| эпителий | Плоский |
4. Реакция Вассермана (15.02.05 )
- отрицательная –
5. ЭКГ (18.02.05 ) – горизонтальное положение ЭОС, синусовый ритм 97 в/мин, без выраженных изменений.
6. УЗИ брюшной стенки (15.02.05)
Толщина передней брюшной стенки справа – в/3 38 мм , с/3 40мм, н/3 45 мм. Слева – в/3 38 мм, с/3 44 мм, н/3 76 мм.
Толщина прямых мышц живота : справа – 8 мм ,слева – 7 мм.Обе мышцы с выраженными признаками жирового перерождения. Резко растянуты.
Ширина белой линии живота: в/3 27 мм., с/3 90 мм .
Определяется грыжевой дефект очень больших размеров, толщина брюшной стенки над ними не превышает 2-3 мм. Содержимым грыжевого мешка являются петли тонкого кишечника с резко ослабленной перистальтикой, сальник. Жидкости в грыжевом мешке нет . Перистальтика кишечника в целом ослаблена.
7. Комплексная спирография: с бандажом и без него. Вентиляция легких в пределах нормы.
8.Консультация терапевта.
ИБС в сочетании с ГБ риск 3, экстрасистолия Но,ожирение 4 степени.
9.Консультация инфекциониста.
Рекомендовано дообследование в условиях поликлиники.
17.02.05 Выполнена гермиолапаротомия, резекция сальника, аппендектомия, аутогермиопластика, шовная коррекция ,ДПНЖ .В послеоперационном периоде получала обезболивающую терапию, антибактериальную терапию, антиагрегационную терапию, перевязки. Швы сняты окончательно на 18 сутки , без особенностей. В послеоперационном периоде выраженная лимфоррея.
Диагноз : -основной- приобретенная вправимая гигантская грыжа.
- сопутствующие- 1.Ожирение III степени
2. Сахарный диабет II типа
3.Миома матки
4.Гипертоническая болезнь II степени риск 4
5. Хронический аппендицит
6. Жировое перерождение тканей передней брюшной стенки
Пациентка выписывается под наблюдением хирурга, даны рекомендации. Наблюдение хирурга поликлиники, охранительный режим 3 месяца, диетоограничение жирного, острого, консультация инфекциониста , эндокриноглогия.
Прием тромбоксана 50 мг в день, фуралидон 0,1 4 раза в сутки, пензинорин 1раза в сутки, пробиотики.
Список литературы
1.М.И.Кузин. Хирургические болезни М.:"Медицина",1987
2.И.Ф.Матюшин.Операции при грыжах брюшной стенки. Горький,1977
3.К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский. Грыжи брюшной стенки.М.:"Медицина",1990
4.Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик. Хирургия грыж брюшной стенки. М:"Медицина",1965
5.Тетенев Ф. Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). 2-е изд., перераб. и доп. Томск: Томский государственный университет, 2001. 392 с.
Подпись куратора_____________