Тема 7: Роль і значення інститутів у медичному забезпеченні

1. Сутність, завдання і форми фінансування медицини.

2. Методи фінансування медичних послуг.

3. Сутність , форми і принципи медичного страхування. Інфраструктурні учасники системи медичного страхування.

4. Перспективи розвитку медичного страхування в Україні.

1. Сутність, завдання і форми фінансування медицини

У розвинутих країнах діють дві моделі фінансування охорони здоров'я:

перша - державна, за якої фінансування здійснюється з державного бюджету (Велика Британія, Канада, Італія, Австрія).

друга модель - змішана бюджетно-страхова, яка передбачає фінансування цільових програм. Оплата медичної допомоги малозабезпеченим, соціально незахищеним верствам населення (пенсіонерам, дітям, студентам, інвалідам) здійснюється за рахунок держави і органів місцевого самоврядування. За тих, хто працює, платять підприємства й установи. Ця модель характерна для Фінляндії, Швеції, Норвегії (де держава фінансує до 70 % усіх витрат на охорону здоров'я), та США ( до 50 %).

Обидві системи, і насамперед змішана, націлені на досягнення рівноваги між джерелами коштів, що витрачаються на охорону здоров'я, й ефективністю діяльності медичних закладів.

Змішана система побудована за такою схемою. Першу медичну допомогу надають сімейні лікарі. Коли сімейний лікар наполягає на госпіталізації, тоді вступає в дію друга ланка - лікарі, консультаційні пункти та діагностичні центри, які фінансуються зі страхових фондів. Така система забезпечує, з одного боку, потрібний рівень медичного обслуговування населення, а з іншого - створює певну зацікавленість населення в посиленні турботи про здоров'я та забезпечує відповідальність медичних працівників за якість роботи.

В Україні запроваджується багатоканальна бюджетно-страхова модель фінансування охорони здоров’я, що включає:

державне медичне забезпечення;

обов’язкове соціальне медичне страхування;

добровільне медичне страхування;

інші форми фінансування охорони здоров'я, не заборонені законодавством

Перехід від однієї системи до іншої - дуже складний і тривалий процес, однак це питання в Україні набуло особливої актуальності. У нашій країні вдвоє більше лікарів і втроє - ліжок (у відносному обчисленні), ніж у США, але рівень медичного обслуговування значно нижчий.

Політика фінансування охорони здоров'я спрямована на:

- поліпшення здоров’я населення;

- реалізацію права громадян на охорону здоров'я, медичне страхування та медичну допомогу;

- забезпечення справедливості у розподілі фінансових ресурсів, спрямованих на охорону здоров’я;

- виконання державних цільових програм у системі охорони здоров’я;

- підвищення якості, доступності та своєчасності надання медичної допомоги населенню;

- створення умов для належного та ефективного фінансування охорони здоров'я;

- створення умов для децентралізації управління та розвитку самостійності закладів охорони здоров'я;

- оптимізацію управління та використання ресурсів охорони здоров'я;

- підвищення рівня соціальної та професійної захищеності медичних працівників;

- посилення зацікавленості та відповідальності громадян за стан свого здоров'я;

- забезпечення розвитку ринкових відносин у медичній галузі;

- надання медичних послуг (товарів, робіт) на конкурентній основі.

Джерелами фінансування охорони здоров'я в Україні є:

- кошти Державного бюджету України, бюджету Автономної Республіки Крим, обласних, Київського та Севастопольського міських бюджетів та районних бюджетів, за рахунок яких здійснюється фінансування Державної програми медичного забезпечення. Бюджетне фінансування забезпечує рівний доступ до медичної допомоги, можливість оптимізації системи охорони здоров'я в національному масштабі, відносну простоту технологій фінансування й оплати праці в цій сфері.

- кошти обов'язкового соціального медичного страхування, за рахунок яких здійснюється фінансування Програми обов’язкового соціального медичного страхування;

- кошти добровільного медичного страхування, за рахунок яких здійснюється фінансування програм добровільного медичного страхування;

- кошти юридичних та фізичних осіб, за рахунок яких надаються медичні послуги (товари, роботи), що не передбачені Державною програмою медичного забезпечення та Програмою обов'язкового медичного страхування;

- інші кошти (благодійництво, меценатство тощо).

Формами фінансування надання медичних послуг є:

- фінансове забезпечення діяльності медичних установ;

- закупівля медичних послуг.

Форма фінансового забезпечення діяльності закладів охорони здоров'я застосовується при фінансуванні охорони здоров'я за кошти державного та місцевих бюджетів методом кошторисно-постатейного фінансування.

Форма закупівлі медичних послуг застосовується при фінансуванні закладів охорони здоров'я за кошти державного та місцевих бюджетів, обов'язкового соціального та добровільного медичного страхування, юридичних та фізичних осіб шляхом оплати наданих медичних послуг, обсяги та якість яких передбачено укладеним договором.

Пріоритетом на найближчий час визначено перехід від фінансового забезпечення діяльності закладів охорони здоров’я до закупівлі медичних послуг.

2. Методи фінансування медичних послуг

1. Кошторисно-постатейне фінансування, згідно з яким фінансування закладу охорони здоров'я здійснюється за кодами функціонально-економічної класифікації на основі розрахункових даних кількості населення, нормативу витрат тощо. До переваг кошторисного фінансування відноситься можливість достатньо чіткого прогнозування видатків (за відсутності інфляції), контролю за цільовим витрачанням коштів і обмеження їх абсолютного розміру. Недоліками даного методу є те, що кошторисне фінансування не дозволяє оперативно змінювати розміри коштів, необхідних для виконання певного обсягу робіт у разі його зміни, а також унеможливлює оперативне маневрування коштами, шляхом «перекидання» їх з однієї статті на іншу. Кошторисне фінансування не пов’язує обсяги фінансування з досягнутими результатами, тому не може вважатися дієвим стимулюючим методом.

2. Цільове фінансування, що передбачає фінансування заходів, передбачених окремими державними, місцевими та іншими цільовими програмами. Фінансування здійснюється в рамках програмно-цільового методу планування бюджетних видатків. Перевагами даного методу слід вважати те, що він передбачає визначення об'єктів, чітких цілей фінансування і необхідних ресурсів; дає можливість уникнути нецільового використання бюджетних коштів, забезпечити результативне їх витрачання та персональну відповідальність керівників закладів охорони здоров'я за досягнення соціальних результатів бюджетних програм. Негативною особливістю програмно-цільового методу фінансування є те, що воно здійснюється за залишковим принципом і при нестачі бюджетних коштів призупиняється в першу чергу фінансування цільових програм.

3. Подушне фінансування - застосовується переважно на рівні первинної медико-санітарної допомоги (сімейної медицини) та частково на рівні спеціалізованої медичної допомоги і полягає у фінансуванні закладу охорони здоров'я з розрахунку на кожного мешканця обслуговуваної території та надання цим закладом очікуваного обсягу та якості медичних послуг визначеного рівня;

4. Загальний (глобальний) бюджет - метод, який полягає у фінансуванні попередньо узгодженого обсягу медичних послуг відповідної якості, визначеної стандартами, не враховуючи ресурсних показників та потужності медичної установи. Фіксована сума виділяється фінансуючою стороною без розбивки за статтями витрат, що дозволяє медичному закладу самостійно визначити напрямки використання фінансових ресурсів з врахуванням першочергових потреб. Цей метод використовується у більшості розвинутих європейських країн, зокрема у Німеччині, Франції, Нідерландах, Данії, Швеції. Перевагою методу є те, що медичні заклади зацікавлені в ефективному та обґрунтованому використанні фінансових ресурсів: залишки коштів не вилучаються, а напрямки їх використання визначаються керівником медичної установи. До того ж, перевагою слід вважати заздалегідь визначену гарантованість надходжень.

5. Пряма оплата за надану послугу - метод, який полягає в оплаті кожної послуги, комплексу або окремої складової медичної послуги на основі розрахунків вартості медичних послуг. Цей метод вважається найточнішим методом визначення витрат, здійснюється як від передбачуваного (планового), так і від фактичного обсягу наданих послуг і пов'язаний з розрахунком цін (тарифів). Недоліком методу фінансування за надані медичні послуги є те, що в умовах інфляції доводиться часто переглядати ціни, однак, це раціональніше, ніж планування доходів та видатків кошторису на початку року, коли невідомо, як в реальності змінюватимуться витрати. Метод фінансування за фактично надані послуги в основному застосовується при самофінансуванні закладів охорони здоров'я.

6. Реімбурсація (часткове відшкодування) – метод, який полягає у частковому відшкодуванні пацієнту вартості послуг, ліків або товарів медичного призначення за рахунок коштів відповідних бюджетів, обов’язкового соціального медичного страхування або за рахунок коштів, передбачених цивільно-правовими угодами;

7. Спів-оплата - оплата додаткових медичних послуг (товарів, робіт) або доплата частки їх вартості з метою отримання додаткового обсягу та якості, ніж передбачено відповідними програмами, договорами або іншими цивільно-правовими актами. Спів-оплата застосовується також при оплаті послуг, що безпосередньо не пов’язані з наданням медичних послуг, визначених загальнодержавними програмами або програмами обов’язкового медичного страхування, в тому числі при оплаті послуг лікаря за проведення загальної оцінки стану здоров’я пацієнта та визначення необхідного для лікування обсягу медичної допомоги.

Вартість медичних послуг визначається за встановленою відповідно до міжнародних вимог методикою розрахунків вартості медичних послуг.

Формування механізму ціноутворення на медичні послуги в Україні є необхідним, оскільки медичне страхування може бути впроваджене тільки за наявності показників вартості медичних послуг, які визначають величину страхових внесків. Разом з тим питання, пов'язані з ціноутворенням, досі не вирішені.

Медичне страхування (Medical Insurance) - це форма особового страхування, що гарантує громадянам отримання медичної допомоги при настанні страхової події за рахунок нагромаджених страхових фондів.

З соціально-економічної точки зору медичне страхування є однією з найважливіших складових національних систем охорони здоров’я. Медичне страхування є формою захисту від ризиків, що загрожують здоров’ю та життю людини.

Медичне страхування як форма соціального захисту у сфері охорони здоров’я представляє собою гарантії забезпечення медичною допомогою за будь яких обставин, у тому числі у зв’язку із хворобою та нещасним випадком.

Однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування, вважають Німеччину (1881 р.). Для німецької моделі медичного страхування характерна децентралізація, зміст якої полягає в тому, що в країні існує понад 1000 страхових кас: професійні, територіальні та ерзац-каси, та обов'язковий характер медичного страхування.

Британська модель характеризується такими особливостями:

- високий рівень централізації. Обов'язковим медичним страхуванням охоплено 1/3 населення країни;

- превалювання бюджетної системи фінансування;

- сплата пацієнтами 10 % вартості лікування (спів-оплата);

Американська модель медичного страхування характеризується такими ознаками:

- акумуляцією коштів у централізованому страховому фонді;

- розподіл коштів централізованого фонду на основі законодавчо

встановленої форми розрахунків. Цією системою охоплюється понад 20% населення;

- добровільним груповим страхуванням за місцем роботи охоплюється близько 60 % населення.

В Канаді риси національної системи медичного страхування такі:

- обов'язковість медичного страхування;

- понад 90 % всіх затрат на стаціонарне та амбулаторне лікування покривається із суспільних фондів. За рахунок прогресивного оподаткування покривається 25 % всіх затрат на охорону здоров'я;

- добровільним страхуванням охоплені тільки ті медичні послуги, які не покриваються національною системою страхування.

Японська модель медичного страхування характеризується:

- наявністю двох програм обов'язкового медичного страхування: державної та суспільної;

- охопленням медичним страхуванням усіх, хто працює на підприємствах з кількістю зайнятих п'ять і більше осіб, а також членів їх сімей;

- нарахування страхових премій (внесків) зі стандартного щомісячного заробітку;

Із наведених вище моделей видно, що в дуже незначній кількості країн держава може дозволити собі майже повне забезпечення медичної допомоги виключно на бюджетній основі. У більшості країн намагаються поєднувати різні системи фінансування системи охорони здоров'я.

Об'єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов'язані з життям і здоров'ям громадян, а його метою — забезпечення застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів та фінансування профілактичних заходів.Медичне страхування відрізняється від страхування життя, оскільки не передбачає ризику смерті або дожиття до певного віку чи до закінчення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.

Страховими ризиками в медичному страхуванні є захворювання застрахованого, а страховими випадками — його звернення в медичну установу і надання застрахованому лікувальних послуг.

Суб'єктами медичного страхування є :

- страховики, страхувальники;

- застраховані особи;

- медичні заклади.

Важливою особливістю медичного страхування є те, що відшкодування збитків застрахованому при настанні страхового випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. Ці послуги надає четвертий суб'єкт медичного страхування — медичний заклад.

За формами медичне страхування поділяється на обов’язкове медичне страхування (ОМС) і добровільне медичне страхування (ДМС).

Обов'язкове медичне страхування реалізується через програми обов'язкового медичного обслуговування.ОМС має риси соціального страхування, оскільки порядок його здійснення визначається державним законодавством, воно є всеохоплюючим і всезагальним.

Обов`язкове медичне страхування базується на таких принципах:

- Загальність – всі громадяни, незалежно від статі,віку, стану здоров`я, місця проживання та рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг.

- Державність – держава забезпечує сталість системи ОМС і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів).

- Некомерційність – прибуток від проведення ОМС є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.

- Обов'язковість – Сплата внесків страхувальниками здійснюється у встановлений час та у встановлених розмірах, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих

Суб'єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фонди обов'язкового медичного страхування, страховики і лікувально-профілактичні установи.