УПРАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИМИ ОТХОДАМИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН В 2011-2013 ГГ
А.М. Айкимбаев1, Е.А. Лавлинская1, А. Шаханова2
1Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга, 2ПРООН
Введение. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1979 году отнесла медицинские отходы (МО) к группе опасных и указала на необходимость создания специальных служб по их переработке [1]. Базельская конвенция в 1992 году выделила 45 видов отходов, список которых открывается клиническими отходами [2].
В первом глобальном и всестороннем руководящем документе "Безопасное управление отходами медицинских учреждений" [3] ("Safe management of wastes from health-care activities"), выпущенном ВОЗ в 1999 году, рассматриваются такие аспекты, как нормативно-правовая база, вопросы планирования, минимизация отходов и их переработка в целях повторного использования, обращение, хранение и транспортировка, варианты обработки и утилизации, а также специальная подготовка.
Регулирование медицинских отходов рассматривается как важная составляющая эпидемиологической и экологической безопасности населения Казахстана [4]. медицинские отходы требуют особого внимания, так как в них существует опасность для человека и окружающей среды, обусловленная наличием в их составе возбудителей различных инфекционных заболеваний, токсических и радиоактивных веществ. Количество «производимых» медицинскими учреждениями отходов имеет тенденцию к интенсивному росту, а вследствие увеличения номенклатуры применяемых средств, еще и к вариабельности состава, поэтому в каждом учреждении должна быть организована система сбора, временного хранения, обработки и транспортирования отходов в соответствии с классами медицинских отходов. Для эффективного управления медицинскими отходами необходимо достаточное финансирование мероприятий по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, хранению и захоронению отходов, образующихся в процессе деятельности медицинских организаций [5].
В рамках проекта «Обновление Национального плана выполнения, интеграция управления стойкими органическими загрязнителями в процесс национального планирования и рационального управления медицинскими отходами в Казахстане» (ПРООН) была проведена работа по определению текущего состояния рынка услуг по утилизации медицинских отходов, экономического обеспечения и перспективам оптимизации управления медицинскими отходами.
Сведения по объему и управлению медицинскими отходами
В 2011 г. сбор, использование, обезвреживание, транспортировка, хранение и захоронение отходов, образующихся в процессе деятельности медицинских организаций, осуществлялись в соответствии с требованиями действующего СанПиН №533 от 23.07.2010 г. «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения» (сбор, обезвреживание, хранение, транспортировка и захоронение медицинских отходов).По регионам республики, в основном в областных центрах, централизованным сбором и утилизацией медицинских отходов классов Б и В занимались частные организации. Установки имелись во всех регионах. В Атырауской области - 3 установки, при ТОО «Вест Дала» -2 и 1 при клинике Тенгиз-Шевройл. Акмолинской области - 2 инсенератора - в ТОО «Металлстройбаза» и ТОО «Меруерт Атбасар». В Актюбинской области - 16, из них 3 в г. Актобе - на базе ГККП «Специализированное лечебно-профилактическое предприятие», ТОО «Нурстом», ТОО «Барт Медиа» и 13 установок имли центральные районные больницы. В Алматинской области – 3, ТОО «Интермед» г. Алматы и г. Талдыкорган, ТОО «Мод и Компания» г. Капшагай. В г.Алматы – 3 организации ТОО «Интермед», «БартМедиа» и ТОО «Олжас». В Карагандинской области - 2 организации, ТОО «Реквием» и ТОО «Олжас». В ЮКО - 2 установки, ТОО «Олжас», ТОО «Фармипекс-1». В г. Астане функционировали 4 установки – ТОО «Олжас», дополнительно вывозом занимались ТОО «Витон», ТОО «Реквием –С», ТОО «Меруерт-Атбасар» и имели муфельные печи «НЦМиД», «Научно-производственный центр трансфузиологии». В Жамбылской области - ТОО «ТеплоСтройсервис», ТОО «Санит-М». В Западно-Казахстанской области – 10 муфельных печей при медицинских организациях. В Кызылординской области - ТОО «Барс», «Нурсат-Баур», ЧП «Адирбайева». В Мангистауской области – 3 установки, ТОО «Спецсервис Актау», ТОО «Батес» и при ЦГБ г. Жанаозен. В Северо-Казахстанской области -3 установки, ТОО «Экомедлаборатория», ТОО «СКО Фармация Экомед.КZ» и 3-городская больница. Утилизация в Павлодарской области проводилась на установках при многопрофильной областной больнице, противотуберкулезном диспансере г. Павлодара, мусоросжигательной печи родильного дома г. Экибастуза, в печах противотуберкулезных больниц Баянаульского, Иртышского и Качирского районов, Майской и Железинской районных больниц. В Восточно-Казахстанской области из специального оборудования для утилизации медицинских отходов функционировала установка при ТОО «Биовторполимер» г.Семей, 1 утилизационная установка модель А – 400-0 в Кокпектинском районе, 1 муфельная печь марки ИУ – 32 при противотуберкулезной больнице Тарбагатайского района. В Костанайской области утилизацией МО занимались 4 организации: ТОО «Алтын 2010», Аман г. Лисаковска, ТОО «ГЭСПОЛ» и ГКП на ПХВ «Костанайский областной наркологический диспансер». В Кызылординской области специальных установок 10, в ТОО «Ибрайхан и К - ЛТД», ТОО «Барс-5», ТОО «Досэкосервис», ТОО «Қызылорда - ПАУЭР», ТОО «Жанар и К». Медицинские организации, находящиеся на контроле ГУ ЦДГСЭН на транспорте, заключили договора с учреждениями, выполняющими утилизацию отходов класса Б, В и Г: ТОО «Интермед», «Олжас», «Ильин», ТОО «Сортировка», ТОО «Тазалык», ТОО «Экосфера», ИП «Черепанов», «Металлостройбаза», «Республиканская ветлаборатория», ТОО «Батес», ТОО «ПАЦ», ТОО «Урал-К-Тред».
Всего в 2011 г. в республике имелись 91 установка по утилизации МО.
Отходы класса Г (по составу близкие к промышленным) - ртутьсодержащие приборы собирали в специально выделенном помещении, затем вывозили спецтранспортом организаций, занимающихся их транспортировкой и демеркуризацией.
Демеркуризацией в республике занимались организации; в Павлодарской области - ТОО «Резон», Восточно-Казахстанской - «Региональный экологический центр демеркуризации», г.Алматы - ТОО «Сынап плюс», Акмолинской - ТОО «Valeon», СКО, ЗКО и Актюбинская области по договору вывозили отходы класса Г в Костанайскую область - ТОО «Озерки» г.Лисаковск. В Мангистауской области - ТОО «МАЭК-Казатомпром», в Атырауской области - комплекс ТОО «Вест-Дала», Кызылординская и Жамбылская вывозили отходы в г.Алматы - ТОО «Сынап плюс», г.Астана - ИП Черепанов, ИП Абдухакимов, ИП Экосфера, ТОО ПФК «Казстройинвест», ТОО «Витон», ТОО «Меруерт Атбасар».
Кроме ртутьсодержащих отходов, к отходам данного вида относятся промышленные (т.е. просроченные лекарственные и дезинфицирующие средства, химические вещества, отходы лабораторий судебно-медицинской экспертизы и др.). Из-за отсутствия полигона для токсических веществ отходы утилизировались на местах без единого алгоритма, силами самих медицинских организаций.
Отходы класса Д (радиоактивные медицинские отходы) - содержащие радиоактивные медицинские отходы в медицинских организациях образовывались в двух регионах:
В Северо-Казахстанской области - радиоактивные отходы (ампульный источник кобальт-60 1шт. тип ГИК 8-4 –0,065 кг) складывали в перезарядный контейнер УКТ1В-5, с последующим подземным захоронением в бетонном саркофаге, согласно договору №175И-300/05 от 26.12.05г. ДГП ИАЭНЯЦРК и ТООНПКО «Изотон» г.Курчатов 1 раз в 5 лет. Из КГКП «Карагандинский областной онкологический диспансер» вывезен для утилизации в специальное хранилище в Восточно-Казахстанскую область 21 источник ионизирующего излучения: 20 аппликаторов и один гамма - терапевтический аппарат «Кобальт-60».
В целом по республике в 2011 году количество отходов составило: класс А – 18670131,57 т., Б – 5921551,042 т., В – 15808217,18 т., Г – 56,39 (шт.) приборов, 4040,534 кг и 130,3 л.
В 2012г. в областях продолжалось внедрение системы безопасного обращения с МО. Суммарный объем МО по классам опасности в Республике Казахстан за 2012 год представлен следующим образом: отходы класса А-9394904,6 кг, отходы класса Б (опасные) - 5222184,8 кг, отходы класса В (чрезвычайно опасные) – 1225265,9 кг.. отходы класса Г -18976 кг., 511 л и 28855 шт. медицинских изделий и приборов.
Обеспеченность КБУ в 2012 году, на основании представленных статистических данных областей составила 100% кроме Атырауской - 75%, Костанайской - 95%, ЮКО-96%.
По регионам республики, в основном в областных центрах, зарегистрированы частные организации, занимающиеся централизованным сбором и утилизацией МО классов Б и В.
По сравнению с 2011 годом в республике для утилизации МО увеличилось количество специальных установок с 91 до 120.
Все крупные медицинские организации были оборудованы помещениями временного хранения МО, кроме стоматологических кабинетов, врачебных амбулаторий и медицинских пунктов из-за недостатка площадей и холодильного оборудования.
Оставался проблемным вопрос вывоза МО из отдаленных сельских населенных пунктов (ФАП, МП).
В 2013г.в областях продолжалось внедрение системы безопасного обращения с МО. Суммарный объем МО по классам опасности в 2013г. представлен следующим образом: отходы класса А - 15800902 т, отходы класса Б (опасные) – 4119656,540 кг, отходы класса В (чрезвычайно опасные) – 268546927 т, отходы класса Г - 400 т, 35897 шт. медицинских изделий и приборов.
Обеспеченность КБУ в 2013г. составила 100%, кроме Актюбинской, Костанайской - 98%, ВКО - 90%, Кызылординской – 91% областей.
По регионам республики, в основном в областных центрах, зарегистрированы частные организации, занимающиеся централизованным сбором и утилизацией медицинских отходов классов Б и В.
По сравнению с 2012 годом для утилизации МО увеличилось количество специальных установок с 120 до 128.
Все крупные медицинские организации оборудованы помещениями временного хранения МО, кроме стоматологических кабинетов, врачебных амбулаторий и медицинских пунктов из-за недостатка площадей и холодильного оборудования. Количество приспособленных установок в сельской местности составило 397 штук.
Проблемными вопросами в указанный период оставались:
· Недостаточная обеспеченность медицинских организаций стандартными коробками безопасности для использованного медицинского инструментария.
· Отсутствие централизованных производителей упаковки и КБУ на рынке услуг.
· Высокая стоимость услуг и материалов, используемых при обращении с МО.
· Недостаток площадей для оборудования помещений временного хранения в стоматологических кабинетах, врачебных амбулаториях и медицинских пунктах.
· Не полная обеспеченность помещений временного хранения холодильными установками в медицинских организациях.
· Отсутствие в регионах предприятий, утилизирующих ртутьсодержащие МО (оборудование).
· Не решен вопрос централизованного сбора, транспортировки и утилизации МО, особенно в сельской местности.
· Мощность, имеющихся установок действующих предприятий, не позволяет утилизировать весь объем МО.
· Оставалась высокой стоимость услуг по утилизации МО.
Затраты местных бюджетов на управление МО
Затраты на управление МО в Республике Казахстан складываются из нескольких составляющих:
1. Затраты на сбор и хранение отходов класса Б и В.
2. Затраты на утилизацию собранных отходов класса Б и В.
Затраты на сбор и хранение отходов класса Б и В. Согласно полученной из регионов Казахстана информации (таблица 3), обеспеченность лечебных учреждений КБУ составила 100%, кроме Актюбинской и Костанайской – по 98%, ВКО - 90%, Кызылординской - 91 % областей.
В целом по РК на приобретение КБУ было выделено 422.473.993 тенге. Следует отметить, что согласно СанПиН «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденного постановлением Правительства Республики Казахстан (от 17 января 2012 года № 87) п. 133 для сбора колющих и острых отходов класса Б должны использоваться одноразовые, не прокалываемые, влагостойкие контейнеры. Контейнер должен иметь плотно прилегающую крышку, исключающую возможность самопроизвольного вскрытия. Использованные колющие, острые предметы (иглы, скарификаторы, бритвы, одноразовое белье, гемаконы), собираются отдельно от других видов медицинских отходов в КБУ без предварительного разбора и дезинфекции.
На практике в ЛПУ поставляются и используются картонные коробки, которые легко промокают и прокалываются колющим инструментом, без нанесения маркировки и цвета, что противоречит действующему СанПиНу.
Более того, на основании анализа объявлений на сайте goszakupki kz, ЛПУ дают информацию по образованию отходов класса Б и В на год на 40-60% меньше минимального расчетного показателя по миру (согласно данным ВОЗ минимальный уровень образования отходов класса Б и В в странах Среднего Востока и составляет 0,2 - 0, 45 кг на одно койко-место в сутки. В странах Северной Америки этот показатель равен 1,05-1,15 кг на к-м/с). Средний показатель по ЛПУ Алматы - 0,12 кг на одно койко-место в сутки, в то время как расчетный показатель, исходя из анализа загрузки стационаров в 2013 году, составляет 0,32 кг. Это свидетельствует о том, что персонал не в полной мере обучен обращению с отходами в здравоохранении. Следует предполагать, что часть опасных и рискованных отходов попадает в категорию А и вывозится на ТБО без какой бы то ни было дезинфекции.
Затраты на утилизацию собранных отходов класса Б и В.На приобретение установок для утилизации МО из бюджета были выделены средства: в 2011г. – 4.826.191 тенге, в 2012г. – 16.133.273 тенге, в 2013г. – 121.481.966 тенге.
Ежегодно с 2011 по 2013 г. для этих целей средства из бюджета выделялись только в Восточно-Казахстанской, Мангистауской областях и на ж/д транспорте.
На текущий момент на территории РК функционируют 128 специализированных установок (2011г. - 91, 2012г. - 120) по переработке медицинских отходов и 397 приспособленных установок в сельской местности. Все крупные медицинские организации оборудованы помещениями временного хранения медицинских отходов. Однако проблемным вопросом остаётся оборудование данных помещений в стоматологических кабинетах, врачебных амбулаториях и медицинских пунктах из-за недостатка площадей и холодильного оборудования. Также остаётся проблемным вопрос вывоза медицинских отходов из отдалённых сельских населённых пунктов (ФАП, МП).
Практически все регионы производят утилизацию отходов одним методом - сжиганием в частных фирмах. Использование приспособленных установок для утилизации отходов класса Б и В не допустимо, так как с одной стороны, они не дают полной гарантии инактивации внутрибольничной флоры, находящейся в отходах, с другой стороны, использование сжигающих установок, не приспособленных для сжигания медицинских отходов, приводит к выбросу в атмосферу большого количества диоксина, который является сильнейшим канцерогеном, что может сказаться отрицательно на здоровье нации.
В целом наблюдается острый дефицит специализированных, стационарных установок для переработки медицинских отходов. Существующие и специализированные установки не в состоянии переработать весь объем образующихся отходов, из чего можно сделать вывод, что часть отходов здравоохранения попадает на полигоны ТБО в не обезвреженном виде.
Для решения этой проблемы необходимо оснащение установками по переработке МО крупных ЛПУ, поскольку затраты на их приобретение вполне окупаемы. В настоящее время средняя стоимость переработки 1 кг МО по республике, при сдаче их обслуживающим фирмам, составляет около 300 тенге (таблица 1).