ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ

РАССТРОЙСТВА

Посттравматические стрессовые расстройства развиваются у лиц, которые пережили эмоциональный или физический стресс, который является в высшей степени травмирующим практически для каждого человека. Такие травмы могут возникать в сражениях, естественных катастрофах, при нападениях бандитов, изнасиловании и таких несчастьях, как пожар в доме. При этих нарушениях имеют место три основные особенности: переживание травмы вновь и вновь, во сне и в мыслях в бодрствующем состоянии; эмоциональная глухота ко всем остальным переживаниям в жизни, включая отношения с другими людьми, и сопутствующие симптомы в виде вегетативной лабильности, депрессии и когнитивных нарушений в виде трудности сосредоточить внимание.

ИСТОРИЯ

Синдром, очень сходный с тем, который в настоящее время мы называем посттравматическим стрессовым расстройством, был отмечен у солдат во время Гражданской войны в Америке. Он был назван «солдатским сердцем» из-за наличия вегетативных симптомов со стороны сердца. DaCosta написал работу «О взволнованном сердце» в 1871 г., в которой он описывает этих солдат. Во время первой мировой войны синдром был назван «шоком от снарядов» и было высказано предположение о том, что он наблюдается в результате травмы, наносимой взрывами снарядов. Затем посттравматический стресс был отмечен в нацистских концентрационных лагерях и у тех, кто пережил атомную бомбардировку Японии Соединенными Штатами. В 1941 г. люди, оставшиеся в живых после пожара в переполненном ночном клубе «Кокосовая Аллея» в Бостоне, обнаруживали повышенную нервозность, утомляемость и ночные кошмары. Во всех этих ситуациях появление патологических симптомов коррелиловало с тяжестью стресса— наиболее тяжелые стрессы (например, в концентрационном лагере) вызвали появление синдрома более чем у 75% жертв. DSM-I включала диагноз тяжелой реакции на стресс, который был исключен из DSM-II. Возвращение диагноза в DSM-III было результатом его наличия у ветеранов Вьетнамской войны, как описано в следующей истории болезни.

Больной 26 лет, женат, ветеран Вьетнамской войны, оставил работу, которую выполнял в течение 3 лет. Он поступил в клинику по поводу тяжелой тревожности, которая возникла после того, как он оставил работу и оказался дома, где смотрел по телевизору передачи о провале в Южном Вьетнаме.

Он рассказал, что прежде был хорошо приспособленным и общительным. Хотя сначала он находил, что убивать людей омерзительно, постепенно он научился переносить это и как-то оправдывать. У него наблюдалось несколько эпизодов, которые он находил болезненными и неприятными. Однажды это случилось, когда ему устроили засаду вьетнамские партизаны; его ружье заело, и он вынужден был убить врага кровавым ударом дубинкой по голове. Спустя много лет он все еще продолжал слышать страшный крик. Другой чрезвычайно тяжелый случай произошел с его близким другом, который был убит из миномета. Так как они лежали рядом, кровь друга заливала нашего больного.

Хотя первые несколько лет после возвращения из Вьетнама больному' было трудно приспособиться к жизни, в конце концов это ему удалось. Он строил планы о возвращении в колледж к тому времени, когда он бросил работу. Находясь дома и имея в распоряжении много времени, он стал смотреть телевизор о неудаче во Вьетнаме, и его против воли охватили воспоминания о перенесенных им самим переживаниях во Вьетнаме; воспоминания имели навязчивый характер. В частности, он вспоминал партизана, которого убил, и смерть своего друга. Его стали мучить раздумья обо всех людях, убитых во Вьетнаме, или раненых, и он пытался понять, с какой целью все это нужно было делать. У него появились ночные кошмары, во время которых он почти ощущал, что сам ранен. Во время одного из таких ночных кошмаров он .прыгнул с кровати в поисках защиты и сломал себе плечо. В другой раз он ехал на велосипеде по дорожке через траву и сорняки, что внезапно напомнило ему ландшафт Вьетнама, и он бросился с велосипеда, ища защиты, и получил несколько повреждений, падая на траву. Он проявлял также крайнюю раздражительность по отношению к своей жене, и поступил в клинику из-за того, что она очень обеспокоена его состоянием. Он лечился сибазоном (диазепамом) и психотерапией, которая помогала ему эмоционально отреагировать и обсудить все. Он хорошо реагировал на лечение и был выписан через 3 нед. Через 6 мес у него практически не было патологических проявлений, и он вернулся в колледж.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиология посттравматического стрессового расстройства естественно очень разнообразна у множества людей, испытавших тяжелые страдания и переживших травматизирующие ситуации. После разрушительного несчастья у 50—80% лиц, оставшихся в живых, может развиться этот синдром. Частота посттравматических стрессовых расстройств составляет в целом 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин; это расстройство может наблюдаться также и у детей. Для мужчин травмой обычно являются переживания, перенесенные в сраженьях, а тяжесть синдрома обусловливается степенью травмы. У женщин травмой чаще всего является нападение и изнасилование. Хотя посттравматическое стрессовое расстройство может появиться в любом возрасте, учитывая природу ситуаций, вызывающих это расстройство, оно чаще бывает в молодом возрасте.

ЭТИОЛОГИЯ

Основными этиологическими факторами этого расстройства являются стрессоры, социальное окружение стрессора и жертвы, а также особенности характера и биологическая предрасположенность

-411-

жертвы. Чем тяжелее стрессор, тем у большего числа людей он обусловил этот синдром, и тем тяжелее будет протекать расстройство. Когда травма является сравнительно легкой, например, автокатастрофа без смертельных исходов, посттравматический стресс развивается у меньшего числа людей. Если пациент принадлежит к группе лиц, вместе с ним переживших травму, он иногда лучше справляется с ней, так как другие разделяют его переживания.

В целом очень молодым и очень старым труднее справиться с травматизирующими событиями, чем людям, у которых травма возникает в середине жизни. Например, приблизительно у 80% детей, получивших ожоги, через 1—2 года после ожоговых поражений развивается посттравматическое стрессовое расстройство. С другой стороны, примерно только у 30% взрослых после ожогов развивается подобное расстройство. Вероятнее всего, у маленьких детей еще не развиты механизмы, позволяющие справиться с физическими и эмоциональными повреждениями, наносимыми травмой. Подобно этому, пожилые люди, так же как маленькие дети, имеют более ригидные механизмы борьбы с травмой и не могут применить достаточно гибкого подхода против ее воздействия. Более того, воздействие травмы может быть усилено физической инвалидностью, характерной для жизни стариков, особенно с нарушениями со стороны нервной и сердечнососудистой систем, например, снижением мозгового кровотока, ослаблением зрения, пальпитацией и аритмиями. Наличие психических отклонений в период, предшествовавший травме, расстройств личности или более серьезных нарушений увеличивает силу воздействия стрессора.

Оказание социальной помощи также может влиять на развитие, тяжесть и продолжительность посттравматического стрессового расстройства. В целом больные, которым оказывается хорошая социальная помощь, менее подвержены развитию этого расстройства или же, если оно и развивается, то протекает в менее тяжелой форме. Более часто данное расстройство развивается у одиноких, разведенных, вдовствующих, экономически бедствующих или социально изолированных лиц.

Биологические теории

Согласно биологически ориентированным теориям, у больных, у которых развивается посттравматическое стрессовое расстройство, имело место преморбидное предрасположение к чрезмерным вегетативным реакциям на стресс. У больных с посттравматическим стрессовым расстройством обнаруживается повышение высвобождения катехоламинов в периоды повторяющихся переживаний по поводу перенесенной травмы. Изучение ЭЭГ сна у этих больных указывает на то, что у них имеется некоторое сходство с больными тяжелым депрессивным расстройством, о чем можно судить на основании понижения латентности ФБС и 4-й стадии сна. Одна гипотеза, появившаяся за последнее время, постулирует, что травма вызывает высвобождение эндогенных опиатов, вызывающее ее облегчение; согласно этой гипотезе, предполагается, что воспоминание о ней не сопровождается этим и появление симптомов расстройства является результатом эндогенного синдрома опиоидной абстиненции.

Психодинамические теории

Психоаналитическая точка зрения на посттравматическое стрессовое расстройство состоит в том, что травма реактивирует неразрешившиеся конфликты раннего детства, включая эмоциональные травмы, которые не осознавались. Оживление детской травмы вызывает регрессию, а также использование механизмов репрессии, отрицания и ликвидации. Они повторяются эго с целью облегчения тревоги; овладение этими механизмами приводит к редуцированию тревожности. Жертва получает также вторичное облегчение из внешнего мира, общими формами которого являются денежная помощь, повышенное внимание или сочувствие и удовлетворение потребностей в зависимости. Это служит подкреплением данного расстройства и способствует его устойчивости. Согласно когнитивной точке зрения, мозг пытается переработать массу информации, которую вызывает травма, чередуя периоды познания и блокирования события.