Причины нарушения гомеостаза во время операции, диагностика и методы их коррекции
Неотложные состояния
— условный термин, объединяющий различные острые заболевания и патобиохимические нарушения, которые угрожают жизни больного и требуют экстренных лечебных мероприятий или при которых необходимо в кратчайшие сроки облегчить состояние больного
— встречаются при заболеваниях и поражениях многих органов и систем
— могут возникнуть не только вследствие острых заболеваний и травм, но и в результате обострения хронических болезней или развития осложнений
Актуальность неотложных состояний
— большая частота встречаемости заболеваний и состояний, требующих оказания экстренной медицинской помощи
— разнообразие нозологических форм и сложность их диагностики и лечения
— необходимость использования особых методов и особой готовности медицинских учреждений и медицинского персонала к оказанию соответствующей помощи, поскольку от этого зависит жизнь больного
— необходимость точной диагностики в минимально короткие временные сроки и, исходя из предполагаемого диагноза, определение лечебной тактики
Концепция выполнения лабораторных исследований «point of care testing - POCT» - «анализ по месту оказания медицинской помощи»
— Все более широко используется в практической медицине развитых стран мира (и не только для диагностики неотложных состояний)
— Основанием для широкого распространения такой организационной концепции выполнения экспресс-анализов в практике ЛПУ, служат сокращение времени ожидания результата исследования врачом в 2 раза по сравнению с проведением исследований в традиционной экспресс-лаборатории, что позволяет в более короткие сроки установить диагноз и быстро определить тактику лечения, и снижение финансовых затрат на проведение неотложных анализов
— В США 88,7 % исследований глюкозы, 58,3 % анализов протромбиового времени и АЧТВ, 47,7 % исследований КОС и 45,5 % исследований гематокрита выполняется медицинским сестрами непосредственно возле больного
— В целом в США в настоящее время нелабораторным персоналом выполняется до 10 % от общего количества лабораторных тестов и в течение следующих 5 лет ожидается 2-х-кратное увеличение этого объема
Причины нарушения гомеостаза во время операции, диагностика и методы их коррекции
Основными причинами нарушения гомеостаза во время операции являются:
• меньшая, чем необходимо, фракция вдыхаемого кислорода;
• неадекватный режим работы аппарата искусственного вентиляции легких;
• гемодилюция;
• гипотермия;
• интенсивная гемотрансфузия.
Причина 1. Результатом меньшей, чем необходимо во время операции, фракции вдыхаемого 02, получаемой больным, является использование при контроле оксигенации артериальной крови (Sa О2) пульсоксиметров, в которых Sa О2 определяется только по формуле отношения окисленного и восстановленного гемоглобина, не учитывающей патологических фракций гемоглобина (MetHb, Hb CO, FetHb и др.), которые непосредственно влияют на снижение активной фракции оксигемоглобина (Нb O2) и определяют количество доставки 02 к тканям. Именно активная фракция О2, соединенного с оксигенированным гемоглобином, отражает обеспечение организма кислородом, так как чем выше любая из патологических фракций гемоглобина, тем меньше места в формуле гемоглобина остается для соединения с кислородом и тем ниже его активная фракция.
Клинический пример. Больной А., 43 лет, доставлен в клинику с открытой травмой брюшной полости, полученной при взрыве газового баллона; требуется экстренное хирургическое вмешательство. Обычно во время операции больному в аппарат искусственной вентиляции легких подается 40-50% фракция 02 во вдыхаемом воздухе. Пульсоксиметр показывает, что оксигенация артериальной крови равна 97%. Казалось бы, нет причин для беспокойства, однако больной доставлен из задымленного помещения, что предполагает у него увеличенную фракцию Hb CO.
Действительно, определение артериальной крови на газоанализаторе показало значительное увеличение фракции Нb СО и резкое снижение (до 68%) активной фракции оксигемоглобина (Нb O2). Данный больной нуждается в высоких (до 100%) фракциях 02 во вдыхаемом воздухе для вымывания Нb СО и увеличения активной фракции Нb O2.
Причина 2. Гипо- или гипервентиляция являются следствием неадекватного для больного режима искусственной вентиляции легких, что приводит к острым нарушениям кислотно-основного равновесия крови. Снижение рСО2 артериальной крови менее 32 мм Hg способствует увеличению pH и развитию респираторного алкалоза, последствия которого могут приводить к выраженным гемодинамическим нарушениям. Увеличение рСО2 более 50 мм Hg способствует снижению pH и развитию острого дыхательного ацидоза, что приводит к нарушению ритма сердца, вплоть до полной его остановки.
Причина 3. Гемодилюция во время операции обусловлена переливанием большого количества кристаллоидов для восполнения объема циркулирующей крови. Наиболее часто она наблюдается при длительных хирургических вмешательствах. Гемодилюцию не всегда можно трактовать как осложнение, потому что иногда она является обязательным условием для проведения операции, но в таком случае необходимо учитывать ее влияние на нарушения гомеостаза, которые возникают независимо от вызвавших гемодилюцию причин. Ведущим осложнением является нарушение кислородного баланса крови вследствие снижения гемоглобина и, как результат, уменьшение кислородной емкости крови, другим — снижение концентрации ионов бикарбоната, способствующее развитию метаболического ацидоза. Особенно опасным является сочетание гипотермии и кислородного дисбаланса, что приводит к гипоксическому метаболическому ацидозу. Отличие двух типов метаболического ацидоза (вследствие разведения или в результате гипоксии) — это более выраженная степень снижения pH и концентрации бикарбоната, а также увеличение концентрации резидуальных анионов и лактата во втором случае. При этом необходимо помнить, что если обычный метаболический ацидоз, обусловленный разведением, не требует корреляции кислотно-основного состояния крови и достаточно быстро нормализуется при стимуляции диуреза, гипоксический метаболический ацидоз нуждается в одновременном введении растворов бикарбоната натрия и увеличении количества кислорода, необходимого органам и тканям.
Снижение концентрации основных электролитов, таких как калий, натрий, кальций и хлор, уменьшение количества прокоагулянтных факторов крови также могут являться следствием гемодилюции и нуждаются в коррекции. Метаболический алкалоз во время операции отмечается лишь в случаях исходных нарушений электролитного баланса или большего, чем необходимо, переливания растворов бикарбоната натрия. Это нарушение достаточно быстро корригируется введением необходимых электролитов или стимуляцией диуреза для выведения избыточных ионов бикарбоната натрия.
Причина 4. Гипотермия, особенно при операциях, требующих снижения температуры тела до менее 28 °С, приводит к выраженным нарушениям гемостаза и гемореологии. В свою очередь, изменениями микроциркуляции из-за увеличения вязкости плазмы крови и нарушения функциональных свойств эритроцитов определяется развитие циркуляторной гипоксии, нарушающей метаболизм как в клетках, так и в организме в целом.
Причина 5. Избыточная гемотрансфузия также является одной из причин нарушения гомеостаза во время операции. Значительное переливание донорской крови и ее компонентов при выраженной интраоперационной кровопотере опасно возможностью инфицирования больного, снижением иммунитета, развитием кислородного дисбаланса, что влияет на течение раннего послеоперационного периода, способствуя развитию органных поражений и/или полиорганной недостаточности.