Дифференциальная диагностика

Классификация некариозных поражений твердых тканей зубов, принятая ВОЗ в 1997г.

I. Нарушения развития и прорезывания зубов.

1. Аномалии размера и формы - сращение и слияние зубов, эмалевые капли, инвагинация зубов.

2. Крапчатые зубы – эндемическая крапчатость эмали (флюороз)

3. Нарушения формирования зубов – гипоплазия эмали (пренатальная гипоплазия, неонатальная гипоплазия, зубы Турнера)

4. Наследственные нарушения структуры зубов – несовершенный амело-, дентино- и одонтогенез.

5. Врожденный сифилис – зубы Гетчинсона, тутовые моляры.

6. Другие нарушения развития зубов – изменение цвета в результате резус-конфликта, порока развития билиарной системы, приема тетрациклина.

II. Поражения твердых тканей зубов.

1. Чрезмерное стирание

2. Истирание зубов – в результате чистки зубов, вредных привычек, профессиональных вредностей и народных обычаев

3. Эрозия

4. Изменение цвета твердых тканей зуба после прорезывания – металлы и металлические включения, кровоизлияния в пульпе

5. Другие поражения твердых тканей зуба – изменения в эмали в результате облучения, чувствительность дентина

III. Повреждение внутренних структур органов полости рта.

1. Перелом коронки зуба в пределах эмали, в пределах дентина, вскрытие пульпы

2. Перелом корня зуба

3. Вывих зуба.

Гипоплазия

Гипоплазия (hypoplasia) — порок развития, заключающийся в недоразвитии зуба или его тканей. Крайним выражением гипоплазии является аплазия — врожденное отсутствие зуба или всей эмали.

Этиология и патогенез. Гипоплазия тканей зуба возникает при нарушении метаболических процессов в зачатках зубов под влиянием нарушения минерального и белкового обмена в организме плода или ребенка или местнодействующей на зачаток зуба причины. При нарушении развития только энамелобластов развивается гипоплазия эмали, но, если нарушения метаболизма происходят на уровне одонтобластов, то наблюдается гипоплазия, сопровождающаяся нарушениями формирования как эмали, так и дентина.

По мнению некоторых авторов (А. Абрикосов, 1914г) гипоплазия возникает в результате нарушения формирования энамелобластов, по мнению других (И. Лукомский,1953г., С.Вайс,1965г.) гипоплазия является результатом нарушения процессов минерализации твердых тканей зубов при их нормальном формировании.

З. Шараевская (1954), И, Новик (1961) и А. Рыбаков (1961) отмечают, что эти два процесса взаимосвязаны. По их мнению гипоплазия твердых тканей зуба возникает в результате нарушения как формирования эмали энамелобластами, так и нарушения процесса минерализации эмалевых призм.

Таким образом, причинами развития гипоплазии являются:

а) метаболические нарушения, происходящие в организме плода или ребенка, причинами которых могут быть рахит, тяжелые инфекционные заболевания, диспепсии, недостаточность эндокринных желез и т.д.

б) местное воздействие травмирующих факторов на зачаток зуба

Недоразвитие эмали при гипоплазии необратимо, т. е. гипопластические дефекты не претерпевают обратного развития и остаются на эмали зубов на весь период жизни.

Гипоплазия наблюдается на молочных и постоянных зубах, но гипоплазия молочных зубов встречается реже. Обусловлено это сроками формирования зубов.

Гипоплазия молочных зубов, формирующихся во внутриутробный период, обусловлена нарушениями в организме беременной женщины (токсикоз и др.), а гипоплазия постоянных зубов, которые начинают формироваться на 5—6-м месяце жизни ребенка, обусловлена нарушениями обменных процессов в детском организме. Но так как заболевания у ребенка отмечаются значительно чаще, чем у плода, то гипоплазия постоянных зубов встречается чаще, чем молочных.

Гипоплазия постоянных зубов развивается под влиянием различных заболеваний, возникших у детей в период формирования и минерализации этих зубов. Гипоплазию находят у детей, перенесших рахит, тетанию, острые инфекционные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта, токсическую диспепсию, алиментарную дистрофию, страдающих заболеваниями эндокринной системы, врожденным сифилисом, мозговыми нарушениями.

Локализация гипоплазии на коронке зуба, так же как и групповая принадлежность пораженных зубов, во многом зависит от возраста, в котором ребенок перенес заболевание. Так, при болезни ребенка в первые месяцы жизни гипоплазия развивается в области режущего края центральных резцов и бугров шестых зубов, так как их формирование начинается на 5—-6-м месяце после рождения.

В тех случаях, когда заболевание ребенка продолжается в течение длительного времени, изменения эмали занимают значительные участки по длине коронки на поверхности зуба. Выраженность гипоплазии зависит от тяжести перенесенного заболевания — при слабовыраженных нарушениях обмена веществ могут образовываться только меловидные пятна, а при тяжелых заболеваниях имеет место недоразвитие эмали вплоть до полного ее отсутствия (аплазия эмали).

По этиологическому признаку различают гипоплазию системную и местную. Гипоплазию зубов, формирующихся в один и тот же промежуток времени, называют системной. Гипоплазию одиночного зуба называют местной.

Системная гипоплазия

Клинически различают три формы системной гипоплазии:

1) изменение цвета эмали

2) недоразвитие эмали

3) отсутствие эмали.

Клиника.

Изменение цвета эмали проявляется в виде пятен чаще белого, реже желтоватого цвета, с четкими границами и одинаковой величины. Пятна обычно обнаруживаются на вестибулярной поверхности и не сопровождаются какими-либо неприятными ощущениями. Характерной особенностью пятна при гипоплазии является то, что наружный слой эмали не окрашивается красителями. В течение жизни размеры, форма и цвет пятна обычно не изменяются.

Недоразвитие эмали является более тяжелой формой гипоплазии и проявляется в виде волнистой, точечной и бороздчатой эмали.

Волнистая эмаль выявляется при высушивании поверхности, когда при осмотре можно различить небольшие валики, между которыми имеются покрытые неизмененной эмалью углубления.

Точечная эмаль проявляется в виде точечных углублений в эмали, расположенных на вестибулярной и язычной поверхности зубов и, сразу после прорезывания зуба имеющих нормальный цвет. Со временем эмаль в месте углублений постепенно пигментируется, но остается плотной и гладкой.

Бороздчатая форма гипоплазии проявляется в виде одиночной поперечной борозды на коронке (перехват). Таких борозд может быть несколько, они чередуются с неизмененными тканями зуба. Если борозды располагаются по всей высоте коронки, то такую форму гипоплазии называют «лестничной».

При всех этих формах гипоплазии целостность эмали не нарушена.

Наиболее редко встречающейся и тяжелейшой формой гипоплазии является отсутствие эмали на определенном участке– аплазия. При этой форме могут быть жалобы на болевые ощущения от раздражителей, которые проходят после их устранения. Клинически аплазия проявляется отсутствием эмали на части коронки.

Одной из разновидностей системной гипоплазии являются зубы Гетчинсона, Пфлюгера и Фурнье, имеющие своеобразную форму коронок.

Зубы Гетчинсона — верхние центральные резцы с отверткообразной или бочковидной формой коронки и с полулунной выемкой по режущему краю.

Зубы Фурнье — это центральные резцы с отверткообразной или бочковидной формой коронки (такой же, как и зуб Гетчинсона), но без полулунной выемки по режущему краю.

Зубы Гетчинсона и Фурнье встречаются при врожденном сифилисе.

Зубы Пфлюгера — первые большие коренные зубы (моляры), размер коронки у которых около шейки больше, чем^:у жевательной поверхности, а бугры недоразвиты и, сходясь, придают зубу вид конуса.

«Тетрациклиновые»зубы. Это форма системной гипоплазии, которая проявляется изменением цвета зубов и появлением на них коричневых поперечных полос различной интенсивности. Причиной данного поражения зубов является прием антибиотиков тетрациклинового ряда в период закладки, формирования и минерализации зубов. Назначение тетрациклиновых антибиотиков беременным женщинам также нежелательно, поскольку эти антибиотики способны проникать через плацентарный барьер и вызывать изменения в костях и зубах плода

В связи с тем, что окрашивание эмали зуба тетрациклином стойкое и в дальнейшем ткани зуба невозможно отбелить, тетрациклин детям и беременным следует назначать только по жизненным показаниям.

Местная гипоплазия

Это нарушение образования эмали на постоянных зубах в результате вовлечения в воспалительный процесс зачатков зубов или механической травмы развивающегося фолликула.

Клиника. Проявляется местная гипоплазия в виде пятен — от белых до желтовато-коричневых, а чаще в виде точечных углублений, располагающихся на всех поверхностях зуба.

Иногда эмаль коронки зуба может частично или полностью отсутствовать. Такие зубы получили название зубов Турнера.

Местная гипоплазия чаще наблюдается на постоянных малых коренных зубах, зачатки которых располагаются между корнями молочных моляров, чаще резцов и клыков поражающихся кариесом и его осложнениями, в частности, периодонтитами.

Патанатомия. При гистологическом исследовании в случае гипоплазии выявляются увеличенные межпризменные пространства, расширенные линии Ретциуса, границы призм теряют четкость очертаний. Степень изменений зависит от тяжести процесса. Так, при точечной форме уже более заметны изменения в дентине: увеличивается зона интерглобулярных пространств, наблюдается интенсивное отложение заместительного дентина. В пульпе уменьшается количество клеточных элементов.

Дифференциальная диагностика.

Гипоплазию эмали необходимо дифференцировать от флюороза и кариеса в стадии пятна.

	Болезнь
Гипоплазия	Флюороз	Кариес в стадии пятна
Сроки прорезывания	До прорезывания	До прорезывания	После прорезывания
Пораженные зубы	Чаще постоянные	В основном постоянные, молочные - крайне редко	С одинаковой частотой и постоянные, и молочные
Локализация	Вестибулярная и оральная (для кариеса не характерно)	Вестибулярная и оральная (для кариеса не характерно)	Фиссуры и естественные ямки, контактные поверхности и пришеечная область
Количество пятен	Чаще единичное	В большом количестве	Одно, реже больше
Проницаемость по отношению к красителям	Не увеличена	Не увеличена	Значительно увеличена
Исход пятна	Не исчезает	С возрастом может исчезать, но чаще остается на протяжении всей жизни	Исчезает крайне редко, чаще развивается кариес
Количество фтора в воде	Не имеет значения	Возникает в эндемических раонах с повышенным содержанием фтора в воде	Интенсивность поражения увеличивается при пониженном содержании фтора в воде
Люминесцентная диагностика	Не люминесцентирует	Не люминесцентирует	Пятно люминесцентирует

Лечение.Характер вмешательства зависит от клинического проявления. Так, при одиночных белых пятнах лечение можно и не проводить. Но если пятна локализуются на вестибулярной поверхности резцов и видны при разговоре и улыбке, то можно использовать следующие методы лечения:

а) микроабразия эмали (микросошлифовывание) – сошлифовывается тонкий слой измененной в цвете эмали. Для этого используются абразивные пасты, содержащие соляную кислоту («Према»)

б) восстановление дефекта эмали при помощи композитов

в) изготовление виниров, а при выраженных поражениях и искусственных коронок.

Профилактика.Профилактикой системной гипоплазии является предупреждение системных заболеваний, сопровождающихся выраженным нарушением обменных процессов.

Профилактикой местной гипоплазии является проведение профилактических мер против кариеса молочных зубов или лечения их на ранней стадии поражения, чтобы не допустить возникновения воспаления периодонта.

Гиперплазия эмали

Гиперплазия эмали — это избыточное образование ткани зуба при его развитии, которое проявляется в виде так называемых «эмалевых капель» или «жемчужин»

Диаметр «эмалевых капель» колеблется от 1 до 2—4 мм. Они располагаются в области шейки зуба, иногда в зоне бифуркации (трифуркации) корней. «Эмалевые капли» состоят из дентина, покрытого эмалью, внутри них часто имеется полость, заполненная пульпой.

Гиперплазия клинически обычно ничем не проявляется и не вызывает каких-либо функциональных нарушений и поэтому лечения не требуется.