Методы исследования жевательного аппарата
Объективное представление о функциональном состоянии жевательного аппарата можно получить на основании данных о степени измельчения пищи в процессе жевания, характере движений нижней челюсти, тонусе, электрической активности и силе жевательных мышц. С этой целью используется ряд методов:
• мастикациография — анализ движений нижней челюсти при жевании;
• гнатодинамометрия — определение усилий, затрачиваемых мышцами при жевании пищевых веществ различной твердости;
• миотонометрия — исследование тонуса жевательных мышц;
• электромастикациография — регистрация биоэлектрических явлений в мышцах во время жевания.
Для определения эффективности жевания и степени измельчения пищевых веществ применяют жевательные пробы.
Мастикациография(от греч. masticaoris — жевательный, grapho — пишу) — метод регистрации движений нижней челюсти при жевании; был предложен и детально разработан
И.С.Рубиновым. Регистрируемая при этом кривая, называемая мастикациограммой, состоит из жевательных волн, отражающих опускание и подъем нижней челюсти, и жевательного периода, который включает комплекс движений нижней челюсти, связанный с пережевыванием пищи от начала ее введения вполость рта до проглатывания (рис. 6.11).
В жевательной волне различают восходящее (подъем кривой АБ) и нисходящее (спуск кривой БС) колено. Восходящее колено (АБ) соответствует комплексу движений, связанных сопусканием нижней челюсти; нисходящее (БС) соответствует комплексу движений, связанных с подъемом нижней челюсти. Характер записи восходящего колена может меняться в зави-
симости от степени опускания нижней челюсти. В большинстве случаев колено имеет вид почти вертикально поднимающейся прямой, что означает очень быстрое опускание нижней челюсти. Нисходящее колено является более отлогим и меняет степень наклона в зависимости от консистенции пищи. Чем тверже пища и чем больше сопротивление, тем более отлого нисходящее звено, поскольку замедляется время поднятия челюсти. Соответственно этому увеличивается и продолжительность волнообразного движения данного пункта (прямая линия АБ).
Характер волнообразного движения может быть измерен по углу Г, образованному нисходящим коленом и горизонтальной линией. Обычно угол меньше 90°. Угол 90° указывает на практическое отсутствие сопротивления со стороны разжевываемой пищи. Степень уменьшения этого угла будет указывать на величину сопротивления со стороны пищи и замедление подъема нижней челюсти.
Во время смыкания зубных рядов могут иметь место кратковременные остановки движений нижней челюсти, вызванные сопротивлением со стороны разжевываемой пищи. При этом нисходящее колено образует ступенеобразную линию.
Вершина жевательной волны Б обозначает высоту максимального опускания нижней челюсти, а величина угла — скорость перехода к подъему нижней челюсти. При жевании твердой пищи замедляется подъем нижней челюсти, что ведет к соответствующему уменьшению угла вершины Б.
На высоту жевательной волны оказывает влияние и объем пищи, поступившей в полость рта. По мере перемещения пищи от передних зубов к боковым высота жевательной волны возрастает; продолжительность ее колеблется от 3 до 0,5 с.
В каждом жевательном периоде различают 5 фаз.
Первая фаза — состояние покоя; соответствует периоду времени до введения пищи в полость рта; нижняя челюсть неподвижна, тонус мускулатуры минимален, и нижний ряд зубов отстоит от верхнего на расстоянии 2—8 мм. На кимограмме эта фаза регистрируется в виде прямой линии в начале жевательного периода на уровне между основанием и вершиной волнообразной кривой.
Вторая фаза — введение пищи в полость рта. Графически регистрируется в виде первого восходящего колена, которое начинается от линии покоя. Размах этого колена максимально выражен, а крутизна его указывает на скорость введения пищи.
Третья фаза — начало жевательной функции (ориентировочное жевание), начинается с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления и первоначального дробления порции пищи. В зависимости от физико-механических свойств ;пиши происходят изменения ритма, и амплитуды
записи. При первом дроблении целого куска пищи одним движением (приемом) запись этой фазы имеет плоскую вершину (плато), переходящее в пологое нисходящее колено до уровня покоя. При начальном дроблении и сжатии отдельного куска пищи в несколько приемов (движений) путем подыскивания лучшего места и положения для его сжатия и дробления соответствующим образом изменяется и характер записи. На фоне плоского плато (вершины) имеется ряд коротких волнообразных подъемов, расположенных выше уровня линии покоя. Наличие плоского плато в этой фазе говорит о том, что давление, развиваемое жевательной мускулатурой, не превысило сопротивления пищи, не произошло ее раздавливания. Преодоление сопротивления пищи сопровождается переходом плато в нисходящее колено. Фаза начальной жевательной функции в зависимости от различных факторов может быть изображена графически в виде одной волны или представлять собой сложное сочетание волн, слагающихся из нескольких подъемов и спусков разной высоты.
Четвертая фаза — основная жевательная функция, графически характеризуется правильным чередованием периодических жевательных волн. Характер и продолжительность этих волн при нормальном жевательном аппарате зависят от консистенции и величины порции пищи. При жевании мягкой пищи отмечаются частые равномерные подъемы и спады жевательных волн. При жевании твердой пищи в начале фазы основной жевательной функции отмечают более редкие спады жевательной волны с выраженным увеличением продолжительности волнообразного движения данного периода. Затем последовательно подъемы и спады жевательных волн учащаются. Нижние петли между отдельными волнами (О) соответствуют паузам при остановке нижней челюсти во время смыкания зубов. Величина этих петель указывает на продолжительность пребывания зубных рядов в стадии смыкания. Смыкание может быть при контакте жевательных поверхностей и без него. Расположение петель смыкания выше уровня линии покоя указывает на отсутствие контакта между зубными рядами. Когда жевательные поверхности зубов в контакте или близки к нему, петли смыкания располагаются ниже линии покоя.
Ширина петли, образованной нисходящим коленом одной жевательной волны и восходящим коленом другой жевательной волны, регистрирует скорость перехода от смыкания к размыканию зубных рядов. По острому углу петли судят о кратковременном сжатии пищи. Чем больше угол, тем больше продолжительность сжатия пищи между зубами. Прямая площадка этой петли означает остановку нижней челюсти во время раздавливания пищи. Петля с волнообразным подъемом посере-
![]() |
дине говорит о растирании пищи при скользящих движениях нижней челюсти.
В фазе основной жевательной функции интервалы петель смыкания имеют тенденцию к постепенному снижению, располагаясь ниже линии состояния покоя. Характерно, что петли смыкания в начале фазы имеют острый угол. В середине фазы углы петель смыкания увеличиваются до формы прямых площадок. В конце этой фазы площадки отличаются наличием волнообразного подъема. Описанная выше графическая картина основной фазы жевательной функции дает представление о том, как происходит последовательное сжатие — дробление пищи и ее растирание.
Пятая фаза — с окончанием основной фазы жевания начинается формирование пищевого комка с последующим его проглатыванием. Графически пятая фаза выглядит в виде волнообразной кривой с некоторым уменьшением высоты размеров волн.
Акт формирования пищевого комка и подготовки его к глотанию зависит от свойств пищи. При мягкой пище формирование комка происходит в один прием; при твердой, рассыпчатой пище формирование и проглатывание комка происходит в несколько приемов. Соответственно этим движениям и выглядят записи.
После проглатывания пищевого комка устанавливается новое состояние покоя жевательного аппарата, которое на графике выглядит в виде горизонтальной линии. Она служит первой фазой следующего жевательного периода.
Характер мастикациограммы зависит от механических и вкусовых свойств пищи, ее консистенции и объема (рис. 6.12; 6.13). Так, жевание твердого драже характеризуется продолжительным периодом ориентировочного жевания. При жевании мягкого хлеба фаза ориентировочного жевания кратковременна, имеет низкую амплитуду и медленный ритм жевательных волн. В основной фазе жевания наблюдаются частые и равномерные подъемы и спуски волн, а формирование пищевого комка происходит в один прием. При жевании сухаря характерным для ориентировочной фазы является наличие высокоамплитудных высокочастотных жевательных волн. В начале основной фазы жевательные волны имеют ступенеобразный вид и большую продолжительность. Пищевой комок формируется в несколько приемов. Наличие на ряде кривых петель смыкания с типичным волнообразным подъемом посредине (Б) указывает на наличие в процессе жевания размалывающих движений. Вкусовые качества пищи влияют на время формирования пищевого комка: чем больше концентрация вкусового раздражителя, тем оно дольше. Характер мастикациограммы может менять-
ся при нарушении целостности зубных рядов, при заболевании зубов и пародонта, при патологии слизистой оболочки рта и языка.
Жевательные пробы. Процесс жевания у каждого человека обладает своими свойствами и особенностями, обеспечивающими скорость и адекватность формирования пищевого комка. Полноценность этой функции требует оценки, особенно при наличии каких-то патологических проявлений в зубо-челюстной системе. Должны быть оценены и результаты проведенного лечения, эффективность жевания. Под эффективностью жевания понимают степень измельчения пищи зубочелю-стной системой при выполнении функции жевания.
Определение этого показателя проводят функциональными методами на основе применения так называемых жевательных проб. Суть методов заключается в анализе пищевой пробы после разжевывания испытуемым пищевого вещества. Анализ может осуществляться по многим параметрам жевательного процесса, основными из которых являются: а) продолжительность жевания, б) количество жевательных движений, в) изменение степени измельчения пищи. Известно большое количество жевательных проб, проведение которых основано на использовании какого-либо одного показателя: времени жевания или количества жевательных движений. Более сложные методы учитывают такие факторы, как сила жевания, жевательный эффект, законы дробления, данные миографии.
Функциональные методы изучения эффективности жеванияс применением жевательных проб берут свое начало с работ Хри-стиансена (1923). По предложенной им методике испытуемые в течение 50 жевательных движений разжевывали 3 одинаковых цилиндра из кокосового или лесного ореха. Разжеванную массу высушивали и просеивали через ряд сит с квадратными отверстиями, измеряли количество просеянного и оставшегося непросеянным вещества. Расчетным способом определяли жевательную эффективность. Методика оказалась сложной и в дальнейшем была модифицирована многими исследователями.
Проба Гельмана (1932) представляет собой модифицированную пробу Христиансена. В ней параметр количества жевательных движений (50) был заменен на параметр жевания в течение 50 с; для жевания использовали 5 г миндаля. Разжеванную и просушенную массу просеивали через одно сито с отверстиями диаметром 2,4 мм. Основанием для такой методики послужили исследования большого количества лиц с полноценным жевательным аппаратом, обладающих стопроцентной жевательной эффективностью. Такие лица пережевывали 5 г миндаля в течение 50 с и измельчали пробу так, что разжеванная масса после высушивания полностью свободно проходила через сито.
Эффективность жевания при различных нарушениях жевательного процесса по данной методике рассчитывали, исходя из величины непросеянной просушенной массы вещества, принимая 1 г непросеянного миндаля за 20 % потери жевательной эффективности. Для исследования детей по данной методике для жевания использовали 2,5 г миндаля.
Проба Далъберга (1942). Вкачестве разжевываемого материала применяли обработанные формалином желатиновые столбики, которые требовалось разжевывать за 40 жевательных движений.
Проба Ряховского (1989) явилась развитием и усовершенствованием функциональной пробы Дальберга. В качестве разжевываемого материала использовали два желатиновых цилиндра диаметром 16 мм и высотой 10,5 мм, обработанных формалином. Исследуемый производил 20 жевательных движений, после чего на ситах с отверстиями 14—0,25 мм проводили анализ разжеванного материала. Диаметр отверстий каждого сита отличался от другого на величину 2 мм. При этом учитывали время жевания и интеграл суммарной биоэлектрической активности жевательных мышц с последующим вычислением жевательного эффекта (полезной работы дробления), жевательной способности и жевательной эффективности.
Наиболее физиологичными являются методики определения эффективности жевания с применением естественного тестового материала, разжевывание которого не отличается от обычных условий его употребления и продолжается по времени до акта глотания. Естественный процесс жевания должен заканчиваться формированием пищевого комка с последующим его проглатыванием. Регламентация количества жевательных движений или времени для пережевывания тестового материала ставит испытуемого перед необходимостью выполнения неадекватной для обычного жевательного процесса задачи с неясным приспособительным результатом. При установке жевать до глотания исследуемый с помощью привычной, сформированной в процессе жизни функциональной системы формирует адекватный для проглатывания пищевой комок. При установке жевать 20—50 раз или 50 с, даже если дано задание как можно лучше разжевывать данный материал, исследуемый испытывает большие трудности, так как адекватный для проглатывания пищевой комок может быть сформирован раньше или позже истечения задаваемых параметров жевания. Это, несомненно, скажется на результате исследования.
Проба Рубинова (1951) относится к числу наиболее физиологичных способов определения жевательной эффективности. В качестве тестового материала используют ядро лесного ореха (фундук), с наиболее часто встречающейся массой 800 мг,
который исследуемому предлагают жевать на определенной стороне до момента появления рефлекса глотания. Разжеванную массу промывают и просеивают через сито с круглыми отверстиями диаметром 2,4 мм. При отсутствии остатка диагностируется 100 % жевательная эффективность. При наличии остатка его взвешивают и определяют процентное отношение к первоначальной массе ядра ореха. Эта величина служит показателем потери эффективности жевания.
В качестве тестового материала в данной пробе применяют также сухарь массой 500 мг и мягкий хлеб массой 1 г, равные по объему одному ядру ореха. Исследованиями с применением этой пробы на большом количестве здоровых взрослых и детей установлено, что время пережевывания тестового материала до проглатывания составляет соответственно при жевании ореха 14 и 25 с, сухаря — 11 и 17 с, хлеба — 9 и 13 с.
Несмотря на большое разнообразие функциональных методов определения эффективности жевания, проблема эта до сих пор представляется достаточно сложной.