Карта вызова скорой медицинской помощи

Вызов принят

Вызов передан

Выезд бригады

Прибытие на место вызова

Отъезд на госпит

Прибытие в ЛПУ

Отъезд от больного или ЛПУ

Возврат или прием очередного вызова

Время доезда до больного

Затраченное на вызов

Улица________________________________дом______кв____________код________ Подъзд___________этаж__________телефон_________________________________ Фамилия_____________________________________Возраст____________Пол:М/Ж Повод к вызову____________________________Диспетчер «03»_________________ Вызвал скорую____________________________Диспетчер п/с___________________ Врач______________Фельдшер___________________Фельдшер 2-ой_____________ Водитель____________№ машины_________________Километраж_______________

Место вызова: 1-квартира 2-улица 3-общественное место 4-рабочее место 5-подстанция СМП 6-ЛПУ 7 –школьное (дошкольное) учреждение 8-сельское место

Тип вызова: 1-первичный 2-повторный с №___ 4-попутный с №____ 8-совместный с №___ 9-для усиления с№___

Вызов вручен: 1-на п/с 0-по рации

Уточнённые данные:Адрес прописки:Республика___________________________________

Фамилия ________________________________________ Область, район __________________________________________

Имя ________________________________________ Населённый пункт________________________________________

Отчество _______________________________________________ Улица ___________________________дом_________кв_____________

Дата рождения ____/___/_______________Возраст_________ Место работы(учёбы)_________________________________________

Страховой полис(или паспорт)(название компании)|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__

Серия |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__№__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Результатвызова

Пациент доставлен,передан: ГБ №________________ Травмпункт__________ Бригаде СМП №______ РКНЛФГ(профиль бр.) Время передачи______ Кто принял__________ Подпись:

Социальное положение: 1-работающий 2-дошкольник 3-учащийся 4-безработный 5-беженец 6-врем.не работающий 7-пенсионер 8-военнослужащий 9-осужденный 10-БОМЖ 11-другое(указать)

Характер травмы: 1-бытовая травма 11-пиротехнич. 2-производст.тр. 3-спортивная тр. 4-уличная травма 41-гололёд 42-снег,сосулька

5-транспортн.тр. 51-железнодор. 52-водный 53-авиа 6-криминальн.тр. 61-огнестрельное 62-ножевое 7-суицид 8-прочая травма

Коддиагноза (МКБ 10)

Код осложнения

Вид заболевания: Несч. Роды Внез. Хр. Проч.

Подлежит активному посещению поликлиникой №

Куда передана информация

Время

Кто принял

Кто передал

СЭС,ГАИ,УВД,ЕДДС,01 или 112

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА 1 2 3 4 5 6 7 8 9Подпись Таб.№

Алкогольн опьянение + --

С предложенной мне медицинской помощью согласен(на) __________________________________________________(подпись пациента или его представителя)

ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

От осмотра, медицинской помощи ( ), госпитализации отказываюсь.

(обвести, вписать от какого вида медицинской помощи отказ)

Последствия, связанные с отказом, которые могут представлять опасность для моего здоровья и жизни, мне разъяснены медицинским работником скорой медицинской помощи в доступной для меня форме.

Пациент (ка)________________________________Представитель пациента(______________________) ___________________________

Свидетель(_________________)_____________________ Мед.работникСМП__________________________________________________

С пациентом в приёмном отд. передано:___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________Приняла: м\с___________________

Жалобы:_________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез:________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общее состояние: Удовлет, Ср.тяжести, Тяжелое, Терминальное (предагония, агония,клиническая смерть). Смерть. Положение:активное, вынужденное _________________,пассивное. Кожные покровы и слизистые: Обычные, Бледные, Землистые, Гиперемированные, Иктеричные, Цианотичные, Акроцианоз, «мраморность»; Влажность:обычная, сухие, влажные, профузный пот;Сыпь: есть, нет (какая,где)___________________________________________________________

Пастозность: есть,нет; Периферические отёки: есть, нет (где)__________________________________________________

Нервная система: Сознание: Ясное Оглушение Сопор Кома Поведение: Спокойное Возбужденное Агрессивное Депрессивное

Зрачки Dex/Sin = ___/___ мм; Анизокория + -;Реакция на свет + -;Менингеальные симптомы + -; Нистагм + -;

Рефлексы: сухожильные + -; Dex Sin; защитные + -; Dex Sin; патологические + -;Dex Sin; Шкала Глазгобаллов

Дыхательная Аускультативно: Везикулярное Пуэриальное Жесткое Ослабленное справа в верхних отделах

система: Хрипы: Сухие Влажные Проводные Крепитация слева средних отделах

Одышка: Экспираторная Инспираторная Смешанная Ортопноэ нижних отделах

Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца: Ясные Приглушены Глухие Не выслушиваются Ритмичные Аритмичные

Шумы сердца: нет, систол, диастол, трения перекарда, акцент__ тона на ____________________________Индекс Альтговера______

Пульс: Нормальный, ритмичный, аритмичный, напряженный, удовлетворительный,Слабого наполнения, Нитевидный, не определяется

	AD раб._____/____ AD ______/____ PS ___________ ЧСС ____________ ЧД ___________ Т^О_{_______________________}	ЖКТ: Язык: Влажный Сухой Чистый Обложен____________________________________налётом Живот: Мягкий, Безболезненный,Напряжен,Вздут,Ассиметричен, участвует в акте дыхания + - Болезненный в _________________________________________обл; Симптомы раздражения брюшины + - Печень __________________ Стул __________________________Мочеиспускание_______________________ Дополнительные объективные данные. Локальный статус. ЭКГ( до и после лечения) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз:____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ Время Медикамент Рекомендации: Количественный учёт __________________________________________________________ _________________________________________________________ Шприцы шт __________________________________________________________Бинты 7х14 шт Салфетки шт Динамика состояния после оказанияAD раб.____/____ помощиAD ______/____ Улучшение PS ___________ Стабильное Контактен(а) ЧСС ___________ Без эфекта Адекватен(а) ЧД ___________ Ухудшение Ориентирован(а) Т Транспортировка в стационар: __ на носилках, __на др.подручных средствах; __ самостоятельно Руководитель бригады СМП (подпись )		-таблетки, спрей п/я,внутрь -в/м,п/к инъекции -в/в инъекции -наркотические анальгетики -эндотрахиальное в/к -ЭКГ -небулайзер -кислородная ингаляция() -пульсоксиметр -носилки -жгут -первичная обработка раны -повязка,онклюз.давящая -шинирование,ворот.Шанца -компресс -тампонада носа -катетер.Периферичес.вен -катетер.Центральных вен -инфузионная терапия -электроотсос -промывание желудка,зонд,без -катетер мочевого пузыря -воздуховод, ЛМА -ИВЛ -НМС -»кардиопамп» -дефибрилляция -санация ротоглотки -удаление инородного тела -наркоз,закись азота -ЭКГ-мониторинг -блокада новокаиновая -интубация трахеи -глюкотест -пункция полостей тела -электрокардиостимуляция -коникотомия,трахеотомия -сигнальный лист «03» -пальцевое исследование -физ.мед.охлаждение

Аттестационный лист

Обучающегося (щейся) ____________________________________________________________

(ФИО)

Группы 258 Специальности 31.02.01 Лечебное дело

Проходившего (шей) производственную практику с___ по _____2015 г.