Соглашение о подверженности терапевтов ошибкам
ДПТ предусматривает открытое соглашение о том, что все терапевты подвержены ошибкам. Выражаясь языком пациентов, это означает, что «все терапевты сволочи». Поэтому нет смысла оправдываться и выгораживать себя – ведь терапевтов заранее обвиняют во всех ошибках, которые они могут допустить. Задача членов консультативной группы – применять ДПТ друг к другу, чтобы помочь каждому специалисту оставаться в рамках протокола ДПТ. Однако, как и при работе с пациентами, решение проблем среди терапевтов должно быть сбалансировано валидацией внутренней мудрости, вытекающей из их положения специалистов. Поскольку, в принципе, все терапевты подвержены ошибкам, они неизбежно будут нарушать все упомянутые выше договоренности. При этом их коллеги будут указывать на диалектические противоположности, что позволит терапевтам искать возможности синтеза.
Заключение
Допущения относительно терапии и пациентов с ПРЛ, а также соглашения пациента, терапевта и консультативной группы образуют основной рабочий контекст, в котором строится ДПТ, а также обеспечивают основу для принятия терапевтических решений на протяжении всего лечения. Опытные клиницисты, несомненно, заметили, что ДПТ во многом пересекается с другими терапевтическими школами – как поведенческими и когнитивно-поведенческими, так и другими. Хотя ДПТ, возможно, несет в себе мало (или совсем ничего) принципиально нового, ниточки терапевтических советов (и, я надеюсь, мудрости), которые я собирала в многочисленных практических пособиях и научных работах по лечению ПРЛ, в диалектической поведенческой терапии сплетаются в новый узор. В следующих двух главах и части III моей книги описываются конкретные терапевтические действия и правила принятия решений, составляющие суть ДПТ. В главах 5 и 6 я подробнее описываю поведенческие паттерны, которые составляют предмет ДПТ. Важный аспект любого пособия – обозначение видов поведения, на которых должен сосредоточиться терапевт; в некоторых случаях это основная форма описания терапии. В части III книги я описываю конкретные терапевтические стратегии и процедуры, используемые при контактах с пациентами. Применение терапевтических стратегий в любой школе по-прежнему больше напоминает искусство, чем науку, но я пытаюсь выделить, насколько это возможно, правила, определяющие применение терапевтических стратегий в ДПТ.
Примечания
1. Это краткое определение сути ДПТ любезно предоставила Лорна Бенджамин.
Глава 5. Поведенческие цели в терапии: виды поведения, подлежащие усилению или ослаблению
В стандартной когнитивно-поведенческой терапии терапевтические задачи определяются посредством поведенческих целей, т. е. видов поведения, которые подлежат устранению или усилению. Я использую такой же подход. В ДПТ каждая цель представляет собой класс видов поведения, относящихся к определенной теме или сфере функционирования. Конкретный вид поведения, который становится целью в рамках каждого класса, определяется для каждого пациента индивидуально; выбор цели зависит от начальной и последующей оценки поведения. Важность этого аспекта невозможно переоценить.
Общая задача: усиление диалектических паттернов поведения
Первостепенная и самая масштабная цель ДПТ – усиление паттернов диалектического поведения у индивидов с ПРЛ. Проще говоря, это означает как усиление диалектических паттернов мышления и когнитивного функционирования, так и помощь пациентам в изменении их обычно экстремального поведения на более сбалансированные, интегративные реакции.
Диалектическое мышление
Диалектическое мышление – это «золотая середина» между универсалистским (от лат. universalis – общий, всеобщий. – Примеч. ред.) и релятивистским (от лат. relativus – относительный. – Примеч. ред .) мышлением. Универсалистское мышление предполагает существование незыблемых универсальных истин и универсальный порядок вещей. Истина абсолютна, при конфликте мнений одно из них будет истинным, а другое – ложным. Релятивистское мышление подразумевает невозможность существования универсальных истин и произвольность порядка вещей. Истина относительна, бесполезно искать истину в конфликте мнений, потому что их правота или неправота зависит от восприятия наблюдателя. В отличие от этих позиций диалектическое мышление предполагает развитие и эволюцию истины и порядка вещей с течением времени. При конфликте мнений истина устанавливается путем выяснения того, что было упущено обоими участниками при определении порядка вещей. Истина создается новым порядком вещей, который охватывает и включает в себя то, что прежде отвергалось обоими участниками (Basseches, 1984, p. 11 ).
Таким образом, диалектическое мышление, скорее, сродни конструктивному мышлению, где акцент делается на наблюдении основополагающих изменений, происходящих в результате взаимодействия индивидов со своим окружением. Когнитивная терапия Майкла Махони (Mahoney, 1991 ), которую он называет «эволюционным конструктивным» подходом к терапии, представляет собой яркий пример конструктивного мышления. Этот подход отличается от недиалектических паттернов мышления – таких, например, как структурализм, где делается акцент на паттернах, которые остаются неизменными независимо от времени и обстоятельств.
Как я уже упоминала в главе 2, диалектическое мышление требует способности преодолевать противоречия и воспринимать мир как сложное и многоаспектное явление; принимать противоречивые идеи и мнения, объединять их и генерализировать на новые ситуации; нормально относиться к постоянным переменам и непоследовательности; а также признавать, что любая всеохватывающая точка зрения несет в себе внутренние противоречия. Если мы не можем сдвинуться с мертвой точки при рассмотрении определенной проблемы, можно применить диалектический подход – выяснить, что мы упустили, не были ли искусственно заужены границы проблемы, не рассматриваем ли мы проблему слишком упрощенно. Индивиды с ПРЛ, наоборот, склонны мыслить крайними категориями и жестко придерживаться определенной точки зрения. Все в жизни для них делится на черное и белое. Таким людям зачастую трудно принимать и учитывать новую информацию, они предпочитают отыскивать абсолютные истины и конкретные факты, которые никогда не меняются. Общая задача ДПТ заключается не в том, чтобы заставить пациентов видеть мир как сочетание различных оттенков серого, а скорее в том, чтобы помочь пациентам видеть одновременно и черный, и белый цвета, а также достичь такого их синтеза, который не умалял бы сущности ни одного из них.
Людям, не способным к диалектическому мышлению, или даже тем, кто просто никогда об этом не задумывался, может быть трудно понять, о чем именно здесь идет речь. Вот пример: представьте пациентку, выросшую в семье с радикальным мировоззрением. Став взрослой, она отвергает большинство идей, которые были привиты в детстве, и принимает другое мировоззрение. Ее семья активно выражает свое недовольство. Пациентка рассуждает следующим образом: либо права она, а ее родные ошибаются, либо она ошибается, и тогда права ее семья. Тот, кто не прав, должен отказаться от своих ошибочных взглядов и принять другую, верную точку зрения.
С формальной точки зрения, задача терапевта – помочь пациентке объективно рассмотреть обе позиции и установить, которая из них ближе к истине, а также понять, какие факторы мешают принять истину. Либо пациентка обладает дисфункциональным мышлением, которое следует изменить, либо ее суждения адекватны, и тогда терапевт должен помочь пациентке принять собственные чувства и поверить в себя.
Человек с релятивистским мышлением решил бы, что ни одно из мировоззрений не может считаться абсолютно верным или неверным. В этом случае терапевт направил бы основные усилия на помощь пациентке в установлении того, какая из противоположных позиций может считаться для нее более полезной. Акцент мог бы делаться на проблемах, которые возникают в связи с принятием пациенткой ответственности за собственную точку зрения, либо на дисфункциональной потребности пациентки в согласии с другими людьми или в ответственности других людей за ее действия.
Терапевт с диалектическим мышлением поступил бы иначе – помог бы пациентке установить факторы, которые сформировали ее мировоззрение за определенный период времени, а также определить последствия ее собственных действий, которые в свою очередь повлияли на мировоззренческие установки членов ее семьи и других людей, с которыми она взаимодействует. В этой ситуации терапия была бы направлена на обнаружение факторов, препятствующих дальнейшему развитию и изменению. Терапевт мог бы подвести пациентку к исследованию того, как каждая мировоззренческая установка вытекает из другой и дополняет ее, и к выводу о том, что можно ценить иное мировоззрение без ущемления собственной позиции.
Еще один пример. Предположим, пациентка сообщает своему терапевту о том, что чувствует сильное побуждение к самоубийству. После долгих и бесплодных попыток решения этой проблемы терапевт предлагает пациентке лечь в клинику – до тех пор, пока не пройдет кризис. Пациентка отказывается от госпитализации. Терапевт продолжает убеждать пациентку в необходимости стационарного лечения. Иногда пациентка может видеть сложившуюся ситуацию с формальной позиции: она считает собственные потребности и ценности более значимыми и приоритетными, чем потребности и ценности терапевта. В конце концов, безопасность пациентки – ее личное дело. Терапевт не имеет права навязывать пациентке свои ценности, отправляя ее в психиатрическую больницу, если она с ним не согласна. Пациентка может решить, что в будущем ей стоит скрывать определенную информацию или не говорить правды о своих суицидальных наклонностях – словом, притворяться «нормальной», а также не прибегать к помощи терапевта в решении проблем, связанных с ее суицидальностью.
В другое время мышление пациентки может быть более релятивным, или менее абсолютным. Пациентка считает, что она вправе говорить с терапевтом о своих суицидальных побуждениях, не боясь вынужденной госпитализации. Если она не способна настоять на своем и отказаться от госпитализации, какой смысл в тренинге уверенного поведения, который ей пришлось пройти? При этом терапевт заботится о ней и хочет, чтобы она осталась жива, даже если ему придется навязать ей свою волю. Обе точки зрения представляются в равной мере справедливыми, однако конфликт кажется неразрешимым, поэтому пациентка оказывается в тупике.
Если пациентка способна занять диалектическую позицию, она может взглянуть на проблему как столкновение задачи терапевта по созданию условий, способствующих автономии пациентки, с одной стороны, и его долга защищать пациентку от возможного вреда – с другой. Задача усиления автономии может требовать действий, которые будут затруднять поддержание безопасности пациентки (например, тренинг уверенного поведения и воспитание доверия к собственным решениям). И наоборот, задача обеспечения безопасности пациентки может привести к действиям, ограничивающим ее автономию (склонение пациентки к отказу от своего мнения в пользу мнения терапевта). Если пациентка способна соглашаться с таким положением вещей и ценить его, она может принять решение о сотрудничестве с терапевтом для решения своих суицидальных проблем и в то же время попытается найти способ убедить терапевта в своей безопасности. Пациентке, так же как и терапевту, придется достичь некоторого компромисса между автономией и безопасностью. И в то же время пациентка не собирается забывать о собственных терапевтических задачах. Она может принять решение приложить все силы для достижения успеха в терапии, чтобы трансформировать сложившуюся систему и примирить конфликтующие ценности [1].