Совладание с яростью по отношению к пациенту
Хорошо объяснять терапевту необходимость теплого участия, если пациент во время каждого психотерапевтического сеанса не выражает сомнений в компетентности, надежности и искренности специалиста; не донимает терапевта непрошеными телефонными звонками в любое время дня и ночи; не угрожает покончить с собой при малейшем просчете специалиста или когда терапевт занят другими заботами; не жалуется на терапевта всякому, кто согласен слушать (искажая факты); не передразнивает терапевта, повторяя его фразы; не отвечает долгим молчанием, когда терапевт говорит что-то не то; и в то же время позитивно реагирует на усилия терапевта добиться изменений к лучшему или хотя бы не допустить ухудшения. Но что если пациент демонстрирует все или один из видов упомянутого негативного поведения или еще худшего? При этом трудно не только проявлять теплое участие, но и удержаться от мести пациенту. Мне никогда не приходилось испытывать или наблюдать такую сильную ярость терапевтов, как при работе с пограничными пациентами. Эта ярость особенно интенсивна, когда пациенты выражают сильное страдание и у них не наблюдается признаков улучшения. Т. Мейн (Main, 1957 ) в трогательно эмпатическом анализе трудностей, переживаемых персоналом вследствие антагонистического дистресса, передал суть проблемы.
При антагонистическом дистрессе – можно сказать, антагонистических пациентах – терапия демонстрирует тенденции переходить на крайности и все больше использоваться для служения и любви, и ненависти; для умерщвления, подавления и усмирения, как и для оживления… Никогда нет гарантии того, что терапевт, сталкивающийся с сильным и устойчивым дистрессом, устоит против использования интерпретаций с той же целью, с которой медсестры применяют успокоительные средства, – чтобы утешить себя, когда наступает отчаяние, и избавиться от собственного мучительного недуга двойственности и ненависти. Искушение скрыть от самих себя и от наших пациентов нарастающую ненависть неистовой добротой усиливается по мере нарастания нашего беспокойства. Возможно, нам следует регулярно напоминать себе о том, что слово «беспокойство» можно понимать по-разному, и о том, что если доставленное пациентом беспокойство действует на нас слишком жестко, нам трудно или невозможно сохранять беспристрастность.
Первый шаг при совладании с яростью – не зацикливаться на этом чувстве, позволить ему исчезать так же, как и появляться. Терапевт должен развить у себя такое отношение к собственным эмоциональным реакциям на пациента, включая ярость, чтобы воспринимать их так, как есть, – просто как реакции на пациента, которые появляются и исчезают. Хотя любая эмоциональная реакция может служить терапевту ключом к лучшему пониманию пациента и его трудностей, долго сохраняющаяся ярость будет препятствием к каким-либо улучшениям. Устойчивая или часто возникающая ярость обычно указывает на то, что поведение пациента каким-то образом затронуло определенные личные проблемы терапевта. В контексте групповой терапии и в учреждениях здравоохранения устойчивая ярость по отношению к пациентам может также указывать на существование институциональных проблем. В этой ситуации важны честный самоанализ и использование стратегий супервизии и консультирования терапевта (которые обсуждаются в главе 13). Показаны также индивидуальная супервизия или психотерапия и консультации вне данного учреждения.
Ярость всегда вытекает из какого-либо уничижительного суждения или утверждения модели «должен» относительно событий, вызывающих гнев. Индивид, который демонстрирует неприятное поведение, воспринимается как свободный, ответственный за свои поступки и способный (при желании) на лучшее поведение: «Ей не следовало так поступать», «Она мной манипулирует», «Она просто не хочет исправляться» и т. д. Биосоциальная теория ДПТ была разработана отчасти и для того, чтобы противостоять таким установкам. Второй шаг при совладании с яростью, таким образом, – постараться изменить точку зрения, воспринимая поведение пациента как результат биосоциальных факторов, которые пока еще не были изменены. Терапевт должен занять феноменологическую позицию и взглянуть на события с точки зрения пациента. В этом случае терапевт может совместить сразу обе точки зрения, терапевта и пациента, – «Моя реакция может быть только такой, какой она есть, учитывая историю моей жизни» (пациент) и «Ваша реакция, тем не менее, неприемлема и должна измениться» (терапевт), – чтобы обеспечить терапевтический прогресс. При работе с некоторыми пациентами мне приходилось применять такую тактику многократно в рамках одного взаимодействия. Терапевт должен обладать буквально неиссякаемым терпением, чтобы снова и снова повторять описанный выше процесс.
В-третьих, терапевту следует внимательно исследовать собственные границы в отношении поведения пациента и проверять их адекватное соблюдение и осведомленность пациента об этих границах. Процедуры соблюдения границ, описанные в главе 10, были разработаны в основном для того, чтобы умерить фрустрацию и ярость терапевта. Вряд ли будет какая-то польза от сообщения пациенту о своих границах, когда реакция ярости уже проявляется; однако когда терапевт успокоится, разговор на эту тему может быть полезен. К сожалению, при работе со многими пограничными пациентами терапевт должен расширять свои границы в течение некоторого времени, пока поведение пациентов не исправится. В этой ситуации важно помнить принципы формирования, или шейпинга (глава 10). Фактически одно напоминание себе об этих принципах может способствовать ослаблению гнева.
Наконец, важно помнить о том, что идеальный контроль и идеальная терапия просто невозможны. Нет ничего трагического в том, что терапевт иногда выходит из себя, ведет себя враждебно или проявляет гнев. Это не трагедия, если только терапевту удается эффективно восстанавливать отношения. Данная тема подробнее обсуждается в главе 15, поэтому я не буду на ней останавливаться. Однако полезно помнить о том, что непреходящее теплое участие нехарактерно для каких-либо отношений, какими бы позитивными они ни были.