Токсичность и механизм действия

Слепота является очень частым исходом отравления метанолом и может наступать не только при внутреннем употреблении, но и при воздействии на кожу и при вдыхании его паров. Длительность отравления варьируется от 6 часов до 10 суток после приема яда. Метиловый спирт поглощается всеми путями – дыхательными, пищеварительными, через кожу. Отравление путем дыхания обычно случайное (в промышленности), в то время как перроральное отравление может быть случайным и преднамеренным. После всасывания метиловый спирт распределяется по всем тканям в связи с его водорастворимостью. Наибольшее количество его скапливается в почках и желудочно-кишечном тракте, в то время как наименьшее – в мозге, мышцах и жировой ткани. У отравившегося человека концентрация метанола в крови колеблется в широких пределах (74-100 мг/дм.³). Когда отравление заканчивается смертельным исходом, в большинстве случаев концентрация метанола в крови превышала 100 мг/дм³., однако смерть наступала и при концентрации 27,7 мг/дм³., что видимо, связанно с временем, прошедшим с момента заглатывания токсического вещества. Метиловый спирт – яд с выраженными кумулятивными свойствами, преимущественно поражающий сердечно-сосудистую и нервную системы. Он обладает выраженным наркотическим действием за счет своей целой малекулы. Этот эффект в развитии отравления большого значения не имеет. Более ядовитыми веществами являются продукты окисления метанола: формальдегид и муравьиная кислота.

-2Н / Н +О- / Н

СН3------àС=О-----àС=О

АДГ \ Н \ ОН

Окисление в формальдегид, а последнего в муравьиную кислоту происходит относительно быстро. Не смотря на это, формальдегид успевает подавить ферментативное окисление в тканях, вызывая тканевую аноксию. Он связывает белки и вызывает дегенеративные изменения в тканях, вплоть до белковой деструкции. Вероятно, изменения в зрительном нерве формальдегид вызывает за счет своих денатурирующих свойств.

Он поражает центральную нервную систему и препятствует «сгоранию» муравьиной кислоты до СО₂ и Н₂О. Муравьиная кислота обладает выраженными восстанавливающими свойствами. Она вмешивается в окислительно-восстановительные процессы организма, поглощает кислород, вызывая тканевую гипоксию. Стазы и кровоизлияния ухудшают аэрацию крови. Гипоксия нарушает обменные процессы и кислотно-щелочное равновесие. В этих условиях развивается недостаточность витаминов группы В и аскорбиновой кислоты, которые необходимы для осуществления окислительно-восстановительных реакций. Нарушения со стороны зрения в начальном периоде интоксикации метиловым алкоголем связаны с развитием отека сетчатки и зрительного нерва, паралича и пареза глазодвигательных мышц. Боли, которые возникают при движении глазного яблока, связанные с отравлением метанолом, объясняются поражением оболочек зрительного нерва, богатых чувствительными нервными окончаниями.

Клиника

Острое отравление метанолом подразделяется на быстропротекающую (молниеносную) и замедленную формы интоксикации. Молниеносная форма наступает после приема внутрь большой дозы яда (200-300мл). У пострадавшего быстро развивается состояние оглушенности, затем кома, колапс. Смерть может последовать через 2-3 часа после приема спирта. Замедленную интоксикацию, в зависимости от тяжести поражения, в свою очередь можно разделить на три формы: легкую, среднюю (офтальмическую) и тяжелую (гетерализованную). При легком отравлении признаки интоксикации сводятся к нескольким нейросенсорным нарушениям, таким как головная боль, головокружение, обратимым в течение суток. Следует отметить, что метиловый спирт создает состояние опьянения – характерное отравлению винным спиртом, лишь в исключительно редких случаях, равно как и тот факт, что с момента поглощения токсического вещества и до появления первых признаков, имеется скрытый период, продолжающийся от 40 мин. до 72 часов. Следует не забывать и то, что между поглощенной дозой, с одной стороны, длительностью скрытого периода и тяжестью симптоматологии, с другой стороны, не существует какой либо тесной взаимосвязи. Одновременное поглощение винного спирта увеличивает скрытый период, ослабляет тяжесть симптоматики болезни и её течение. Это явление объясняется тем, что винный спирт замедляет метаболизацию метилового спирта в связи с соревнующим действием за алкогольдегидрогеназу печени – фермента, общего процессу метаболизма обоих видов спирта. При средней степени тяжести отравления наблюдаются все перечисленные симптомы, но ведущим является постепенно нарастающее на протяжении нескольких дней нарушение зрения, вплоть до полной слепоты. Бывают случаи более быстрого поражения органов зрения, когда принявший внутрь метиловый спирт на следующее утро просыпается слепым, а затем, через несколько дней зрение восстанавливается, иногда даже до нормы. Однако это выздоровление не всегда носит стойкий характер, и через некоторое время зрение вновь ухудшается, вплоть до полной утраты. У других оно может вернуться к норме без дальнейших тенденций к ухудшению. При офтальмоскопии в раннем периоде выделяют отек сетчатки и зрительного нерва, расширение вен и кровоизлияния. В ряде случаев отмечается неврит зрительного нерва и как его проявление – сужение полей зрения, скатома. Для тяжелой степени интоксикации характерно быстрое и бурное развитие симптомов отравления. После относительно короткого скрытого периода появляются резкая слабость, тошнота, рвота, сильные боли в животе, затем наступает сонливость, утрачивается сознание, нарушается дыхание, нарастает цианоз, расстройство сердечно-сосудистой деятельности. В отдельных случаях возможно резкое возбуждение и клонические судороги. При осмотре обнаруживают расширенные зрачки, вяло реагирующие на свет, гиперемированные или цианотичные кожные покровы, одышку (частое или неправильное дыхание). Пульс частый, мягкий, слабого наполнения. Снижается артериальное давление.

Лечение При остром перроральном отравлении метанолом первая помощь заключается в скорейшем удалении из желудка невсосавшегося яда. Для этого следует вызвать рвоту (желательно неоднократно) и при первой возможности промыть желудок через зонд водой или 1-2% раствором гидрокарбоната натрия. В последующем для удаления выделяемого слизистой желудка метанола и продуктов его метаболизма производится повторно промывание желудка или длительное орошение его через двухканальный зонд. Учитывая, что окисление метанола происходит при участии тех же ферментов, что и этилового спирта (каталазы, алкогольдегидрогеназы), а продукты превращения метанола более токсичны, чем его молекула, показано назначить этанол в качестве противоядия. При этом этанол конкурирует с метанолом за ферменты и нарушает метаболизм метилового спирта. Этиловый спирт назначают внутрь в виде 30% раствора (лучше всасывается, чем 40% раствор) 100мл, а затем повторно 50-100 мл через каждые 2-4 часа. Клиническим признаком достаточности дозы этанола является состояние легкого алкогольного опьянения. При тяжелых отравлениях и невозможности приема этанола внутрь его вводят внутривенно капельно в виде 5% раствора в 5% растворе глюкозы из расчета 1 мл чистого этанола на 1 кг массы больного в сутки. Утверждают, что для достижения положительного эффекта этиловый спирт следует вводить перрорально или внутривенно с расчетом получения сывороточной концентрации 100 мг/дл плазмы. В этих целях больному, весящему 70 кг, назначают исходную дозу 50 г с последующим капельным вливанием или применимо внутрь 10-12 г этилового спирта в час, что соответствует 12,6-15,2 мл этилового спирта. Предложено также лечение пиразолом, угнетающим алкогольдегидрогеназу печени и тем самым представляющим собой физиологическое противоядие метилового спирта. Возможно проведение интенсивного лечения метаболического ацидоза введением внутрь бикарбоната натрия в количестве 5-10 г через каждый час или внутривенным капельным вливанием адекватных доз, рассчитанных по данным кислотно-щелочного равновесия, до улучшения показателя водорода в крови и ощелачивания в крови. Создается легкий компенсированный алкалоз. Восполняется витаминная недостаточность, причем витамины вводятся в больших количествах (В₁- 5 мл 5% раствора, С – 10-20 мл 5% раствора, В₂ – 2 мл 1% раствора, РР – 4 мл 1% раствора в сутки). Больному назначают покой, при необходимости оксигенотерапия, сердечно-сосудистые средства, трансфузионная терапия. Необходимо проводить функциональную терапию острой недостаточности дыхания, острой сердечно-сосудистой недостаточности, отека головного мозга. Показано назначение преднизолона 60-110 мг внутривенно, глутаминовой кислоты – по 1 г внутрь 3-6 раз в сутки или до 500-800 мл 1% раствора внутривенно капельно. При прогрессирующем снижении зрения или слепоте проводится дегидротационная терапия, введение в вену 20 мл 40% раствора глюкозы, 20 мл 0,25% раствора новокаина, люмбальные пункции (повторно через 3-4 дня) с извлечением 10-15мл ликвора; супраорбитальное введение атропина сульфата (1мл 0,1% раствора) и преднизолона 30 мг. С целью активного удаления всосавшегося яда из организма проводят форсированный диурез, операцию замещения крови, гемодиализ, который является наиболее быстрым способом удаления метилового спирта из крови. При применении отечественного аппарата «искусственная почка» клиренс метанола составляет около 150 мл/мин. Клиренс этанола в аналогичных условиях – около 100 мл/мин. Гемодиализ не исключает применение этилового спирта. При выздоровлении больной в течении некоторого времени должен находится под наблюдением врача – окулиста.