Клиника хронического пиелонефрита
Классификация форм хронического пиелонефрита:
1. Фаза активно воспалительного процесса. В эту фазу обнаруживают лейкоцитарную инфильтрацию в межуточной ткани мозгового слоя почки и атрофию канальцев. Преимущественное поражение канальцев - характерный признак этой стадии.
2. Фаза латентного воспалительного процесса. Изменения интерстиции и канальцев носят преимущественно рубцово-склеротический характер. Это приводит к гибели дистальных отделов нефронов и сдавлению собирательных канальцев. В результате возникает нарушение функции и расширение тех отделов нефронов, которые располагаются в коре почки. Участки расширенных извитых канальцев заполнены белковыми массами, по строению напоминают щитовидную железу. Одновременно в этой стадии заболевания рубцово-склеротический процесс развивается вокруг клубочков и сосудов, поэтому выявляют гиалинизацию и запустевание клубочков. Воспалительный процесс в сосудах и ткани, окружающей сосуды, приводит к облитерации одних и сужению других из них. Для диагностики могут быть важны следующие симптомы – боли и тянущие ощущения в реберно-позвоночном углу, жжение при мочеиспускании, частое обильное мочеиспускание, жажда, нередко наблюдается артериальная гипертензия. Иногда больные предъявляют жалобы на познабливание при нормальной температуре тела. Часто отмечается слабо положительный симптом поколачивания.
3. Фаза ремиссии или клинического выздоровления. Наблюдается почти полное замещение почечной ткани рубцовой бедной сосудами соединительной тканью (пиелонефротически сморщенная почка).
Прогноз при хроническом пиелонефрите во многом напрямую зависит от длительности заболевания, активности воспалительного процесса, частоты повторных атак пиелонефрита, от наличия других урологических патологий. Хронический пиелонефрит является наиболее частой причиной возникновения хронической почечной недостаточности. Наличие хронического пиелонефрита в единственной почке или развитие двустороннего процесса приводило к нарушению функциональной способности почек, как правило в первые 5-8 лет заболевания, и лишь через 10-15 лет (к возрасту 37-54 года) развивалась стойкая почечная недостаточность, от латентной до интермиттирующей стадии. Терминальная же стадия, при отсутствии отягчающих обстоятельств, наступала через 15-20 лет. При сравнении с развитием почечной недостаточности на фоне хронического диффузного гломерулонефрита, было выявлено, что с момента начала заболевания до появления терминальной ХПН проходит 5-10 лет у 72,8% больных, а от первых лабораторных и клинических признаков ХПН до терминальной ее стадии срок ограничивается от 6 мес. до 3-х лет у 90,1% больных. Это свидетельствует о более благоприятном течении хронического пиелонефрита относительно терапевтических заболеваний почек.
Артериальная гипертензия наблюдается при хроническом пиелонефрите в 41,4-70% случаев. Было отмечено, что обострение пиелонефрита всегда сопровождается снижением функции почек, а ликвидация воспалительного процесса и восстановление пассажа мочи приводят к снижению азотемии, повышению клубочковой фильтрации, снижению дефицита канальцевой секреции.
Следовательно, ХПН при хроническом пиелонефрите характеризуется медленным прогрессированием, волнообразным течением, а также частичной обратимостью в результате адекватного антибактериального лечения и улучшения гемо- и уродинамики.
Диагноз. Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют лабораторные, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования. Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи. Уменьшение концентрационной способности почки может нередко наблюдаться и в более ранних стадиях заболевания. Оно свидетельствует о нарушении способности дистальных отделов канальцев поддерживать осмотический градиент в направлении кровь-канальцы. Отмечается также снижение канальцевой секреции как еще более ранний симптом хронического пиелонефрита. Существенную помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказывают рентгенологические методы исследования. Основными рентгенологическими симптомами заболевания являются следующие: изменение размеров и контуров почек, нарушения выделения почкой рентгеноконтрастного вещества, патологические показатели ренально-кортикального индекса, деформация чашечно-лоханочной системы. Для хронического пиелонефрита характерна асимметрия поражения почек и снижение их функции, которая более четко выявляется на экскреторных урограммах, произведенных в ранние сроки (через 1, 3, 5 мин) после введения рентгеноконтрастного вещества и отсроченных (через 40 мин, 1 ч, 1.5 ч). В 1-й стадии хронического пиелонефрита преобладают инфильтративные процессы, на рентгенограммах обнаруживают раздвигание чашечек, спазм их шеек и лоханки. Во 2-й стадии хронического пиелонефрита, когда развиваются рубцово-склеротические изменения, появляются симптомы снижения тонуса чашечек лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения и симптома края поясничной мышцы. Появляются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняется и суживаются.
Дифференциальная диагностика. Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются: нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные признаки заболевания.
Клиника ИПППП
В клинике воспалительных заболеваний, которые вызываются ИПППП, не различают специфических симптомов, а проявления их неспецифически. К неспецифическим симптомам относятся жжение и зуд при мочеиспускании, болевые ощущения внизу живота и учащенное и болезненное мочеиспускание. Другое их течение абсолютно бессимптомно.
Диагностика
При диагностике острых пиелонефритов необходимо учитывать ряд особенностей. К ним относятся и срочность установления диагноза, и тяжесть состояния пациента, и трудность определения стадии воспалительного процесса, а также выявление (или исключение) обструкции мочевых путей. Следует помнить, что патогенез болезни не всегда соответствует ее клиническим проявлениям, что может приводить к серьезным ошибкам.
Алгоритм постановки диагноза пиелонефрита:
Ø Анамнез заболевания
Ø Данные объективного осмотра
Ø Пальпация
Ø Лабораторные методы исследования
Ø Данные лучевой диагностики (ультразвуковое сканирование, рентгенологические и радионуклидные методы)
Среди методов диагностики на первое место следует
поставить ультразвуковое сканирование.
Данные ультразвукового сканирования
Данные ультразвукового сканирования во многом зависят от характера и стадии воспалительного процесса, а также от степени нарушения уродинамики. Острый «первичный» (необструктивный ) пиелонефрит в начальном периоде – в фазе серозного воспаления – может показывать нормальную ультразвуковую картину. При вторичных (обструктивных) пиелонефритах выявляются в основном признаки обтурации мочевых путей: увеличение размеров почки, расширение чашечек и лоханки. Однако, по мере развития воспаления любого генеза и нарастания интерстициального отека эхогенность паренхимы почки увеличивается, лучше дифференцируются ее корковый слой и пирамиды. В этой стадии регистрируются ограничение подвижности почки при дыхании.
При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина может быть такой же, как и при серозном пиелонефрите. Однако :
Ø Подвижность почки резко уменьшается или полностью отсутствует
Ø Слабо дифференцируется корковый и мозговой слои
Ø Выявляются бесформенные структуры с неоднородной эхогенностью.
Для карбункула почки характерно:
Ø Выбухание внешнего контура почки
Ø Неоднородность гипоэхогенных структур
Ø Отсутствие дифференциации между корковым и мозговым веществом
При формировании абсцесса почки:
Ø Выявляются гипоэхогенные структуры в центре абсцесса
Ø Иногда определяются уровень жидкости и капсула абсцесса.
Выход гнойного процесса за пределы фиброзной капсулы (паранефрит) сопровождается:
Ø Неоднородная эхоструктура с преобладанием эхонегативности
Ø Внешние контуры почки неровные и нечеткие
Ø Просматривается четкая связь паранефрального процесса с пораженным участком почки.
При различных обструкциях (камни, стриктуры, опухоли и т.д.) верхних мочевых путей наблюдается:
Ø Расширение чашечек,
Ø Расширение лоханки,
Ø Расширение верхней части мочеточника
Ø Появление гноя приводит к появлению в расширенных полостях однородных и неоднородных эхопозитивных структур
Экскреторную урографию возможно выполнить при стабильном АД и отсутствии бактериемического шока.
Радионуклидные методы диагностики дают ценную информацию о функции, кровообращении почек и уродинамике. Эти сведения весьма ценны как при первичном установлении диагноза, так и на этапах лечения, динамического наблюдения и выявления поздних осложнений. При этом в экстренной диагностике острого пиелонефрита радионуклидные методы имеют свои ограничения.
Наибольшую информацию дают радионуклидные методы диагностики, такие как динамическая нефросцинтиграфия, непрямая ангиография и ренография. При острых первичных (необструктивных) пиелонефритах в фазе серозного воспаления на ренограммах сосудистый и секреторный сегменты уплощены и удлинены в 2-3 раза, фаза экскреции выражена слабо или не прослеживается. Фаза гнойного воспаления сопровождается значительным снижением сосудистого сегмента, замедлением и уплощением секреторного сегмента и слабая выраженность экскреторного сегмента. При тотальном поражении гнойным процессом почки можно получить «обструктивную» кривую линию при отсутствии обтурации верхних мочевых путей.
При острых вторичных (обструктивных) пиелонефритах ренограммы на всех стадиях воспаления ренограммы имеют обструктивный тип кривой: сосудистый сегмент низкий, секреторный – замедлен, экскреторный отсутствует.
Лечение пиелонефрита
Осуществляется, учитывая следующие аспекты:
Ø Устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного)
Ø Этиотропная антибактериальная терапия
Ø Иммунокоррегирующая терапия
Ø Симптоматическая терапия
Антибактериальная терапия представляет собой особую разновидность фармакотерапии, поскольку подразумевает использование антибиотиков - уникальной, поистине выдающейся группы лекарственных средств. С одной стороны, антибиотики наряду с вакцинацией больше чем
какие-либо другие достижения медицинской науки повлияли на жизнь человечества. Причем это одна из наиболее динамичных групп лекарств, так как в связи с ростом антибиотикорезистентности микрофлоры, арсенал антибактериальных препаратов постоянно расширяется и обновляется. С другой стороны, - это группа лекарственных средств, которая почти в 50 % случаев, по мнению ведущих мировых экспертов, применяется необоснованно. Нередко это связано с недостаточной информированностью клиницистов. Поэтому врачам очень важно иметь источник современной и объективной информации по антибактериальным препаратам.
Принципы рациональной антибиотикотерапии
Большое разнообразие родов и видов микроорганизмов, способных вызывать урогенитальные инфекции, требует правильного подхода к выбору препарата. Микробная популяция в микробном очаге гетерогенна по уровню чувствительности к антибиотикам и химиопрепаратам. Это иллюстрируют данные таблице 1. Минимальная подавляющая концентрация (МПК) пенициллина по отношению к гноеродному стафилококку колеблется в данном примере от 0,05 до 100 и более ед/мл. При воздействии неправильно подобранной дозы препарата часть микроорганизмов в очаге воспаления погибает (те, МПК которых укладывается в диапазон селективной концентрации), а меньшая часть — выживает, потому что их МПК выше селективной концентрации. Выжившие микроорганизмы начинают накапливаться. Возникает реинфекция тем же видом микроба, но уже представленным качественно отличными штаммами, устойчивыми к применяемой концентрации препарата (рис. --). Продолжение лечения тем же препаратом, в той же дозировке эффекта не даст. Для получения успешного результата следует соблюдать несколько обязательных требований:
1. Установить возбудителя, его чувствительность к антибиотику, минимальную подавляющую концентрацию препарата для возбудителя.
2. На основании величины МПК рассчитать терапевтическую концентрацию препарата, т. е. концентрацию, которая должна быть создана в микробном очаге для достижения полноценного антимикробного эффекта.
3. Не реже, чем 1 раз в неделю, в ходе лечения следует проверять в лаборатории чувствительность возбудителя к используемому препарату и при необходимости вносить коррективы в план лечения. При положительном антимикробном эффекте микробное число снижается от 100 и более бактерий на 1 мл мочи до 50 и менее, вплоть до полного очищения.
Таблица 1.
Гетерогенность чувствительности гноеродного стафилококка в микробном очаге к пенициллину (изучены культуры из 100 микробных клеток, изолированных из патологического очага)
—-—
| 2 штамма - 0,05ед/мл | ПОГИБАЮТ |
| 7 штаммов - 0,2 ед/мл | |
| 11 штаммов — 1,0 ед/мл | |
| 14штаммов — 5,0 ед/мл | |
| 21 штамм - 10,0 ед/мл | |
| 9 штаммов - 20,0 ед/мл | |
| Селективная концентрация | |
| 15 штаммов — 25,0 ед/мл | ВЫЖИВАЮТ |
| 12 штаммов — 50,0 ед/мл | |
| 3 штамма — 75,0 ед/мл | |
| 6 штаммов — > 100,0 ед/мл |
|
|
|
Рис. 8. Динамика изменения концентрации микробных клеток под влиянием антибиотика
Следует помнить, что при наличии микробной ассоциации в микробном очаге может происходить замена одного возбудителя другим, с совершенно иными характеристиками восприимчивости к препаратам.
Антимикробная терапия должна зависеть от этиологического фактора, при этом она неодинакова для представителей разных классов возбудителей. До определения вида возбудителя и его чувствительности к антимикробным лекарственным средствам целесообразно применять препараты широкого спектра действия последних поколений. Естественно, что после получения результатов из лаборатории следует переходить на специфичные в отношении возбудителя препараты.
Немецкие исследователи подсчитали, что лечение больного с воспалением органов мочеполовой системы этим методом обходится в 200 марок, а лечение «вслепую» — в 2000 марок.
Цели антибиотикотерапии
Основными целями антибиотикотерапии НИМП являются:
- быстрое купирование симптомов;
- качество жизни в период лечения не должно изменяться
- восстановление трудоспособности и социальной активности;
- предупреждение осложнений;
- профилактика рецидивов.
Выбор антибиотиков
Выбор препарата в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях (преимущественно Е.сoli), их антибиотикорезистентности в определенном регионе страны и тяжести состояния пациента.
При выборе антибиотиков для лечения НИМП важно соизмерять возможный риск развития нежелательных реакций и тяжесть состояния пациента. Так как НИМП склонны к самоизлечению, применение препаратов, которые могут вызывать тяжелые нежелательные реакции, нельзя считать оправданным. Например, нельзя использовать аминогликозиды у пациентов с нетяжелыми формами НИМП в силу нефротоксичности этих препаратов.
В период явного ухудшения (активная фаза) латентно текущего хронического пиелонефрита лечение проводят также интенсивно. В фазу неполной ремиссии терапию можно начать с химиопрепаратов (без антибиотиков), чередуя их 1-1,5 мес. непрерывно, а затем перейти на поддерживающее курсовое лечение. В любом случае, если удастся за 1-2 мес. добиться исчезновения лабораторных симптомов, то еще в течение 2-3 мес. назначают ежемесячными курсами - 1 неделю антибактериальные препараты и 3 недели – отвары трав.
Антибактериальная терапия построена на следующих принципах:
Ø Этиотропность воздействия
Ø Определение оптимальных доз антибиотика и способа его введения на основе фармакологических свойств
Ø Своевременное начало лечения и проведение курсов необходимой продолжительности
Ø Быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при получении новых данных о возбудителе
Ø Выбор рациональных комбинаций антибиотиков при проведении эмпирической терапии и переход на монотерапию при идентификации возбудителя.
Основой терапевтического действия антибактериальных препаратов является подавление жизнедеятельности возбудителя инфекционной болезни в результате угнетения более или менее специфичного для микроорганизмов (прокариот) метаболического процесса. Угнетение происходит в результате связывания антибиотика с мишенью, в качестве которой может выступать либо фермент, либо структурная молекула микроорганизма.
Резистентность микроорганизмов к антибиотикам может быть природной и приобретенной.
- Истинная природная устойчивость характеризуется отсутствием у микроорганизмов мишени действия антибиотика или недоступности мишени вследствие первично низкой проницаемости или ферментативной инактивации. При наличии у бактерий природной устойчивости антибиотики клинически неэффективны. Природная резистентность является постоянным видовым признаком микроорганизмов и легко прогнозируется.
- Под приобретенной устойчивостью понимают свойство отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции. Возможны ситуации, когда большая часть микробной популяции проявляет приобретенную устойчивость. Появление у бактерий приобретенной резистентности не обязательно сопровождается снижением клинической эффективности антибиотика. Формирование резистентности во всех случаях обусловлено генетически: приобретением новой генетической информации или изменением уровня экспрессии собственных генов.
Собственные данные
Для бактериологической диагностики инфекций мочевыводящих путей (ИМП) применяют полуколичественный метод секторных посевов мочи по Gould. Критерий инфицированности мочевыводящих путей – наличие бактериурии, превышающей показатель 100000 колониеобразующих единиц в 1 мл мочи (КОЕ\мл). Однако клинически выраженная инфекция может проявляться и при меньшей степени бактериурии – 1 000-100 000 КОЕ\мл. В подавляющем большинстве случаев ИМП вызываются одним микроорганизмом. Выделение из мочи нескольких микроорганизмов, скорее всего, свидетельствует о нарушениях правил забора или транспортировки материала. Основные уропатогены, вызывающие более 90% всех ИМП – бактерии семейства Enterobacteriaceae, представители рода Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa (3, 4). При этом установлено, что этиология заболевания зависит от остроты процесса и условий возникновения инфекции (амбулаторная, стационарная). Так, основным возбудителем острых ИМП (цистит, пиелонефрит) является E.coli, выявляемая у 70-95% больных. При обострении хронических циститов и неосложненных пиелонефритов этиологическая значимость E.coli снижается до 73 -75% случаев, из образцов мочи выделяются другие представители семейства Enterobacteriaceae: Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., а также Enterococcus spp., Staphylococcus spp. При возникновении ИМП в отделенииях общего профиля этиологическая значимость E.coli составляет порядка 40%, а в отделениях интенсивной терапии – 23-24%. Больший удельный вес приобретают Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus spp., появляютcя неферментирующие микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa (1, 2) (рис.9).
Рисунок 9. Частота высевания микрофлоры как этиологического фактора при возникновении острых ИМП, обострении хронических, а также в отделениях общего профиля и отделениях интенсивной терапии.
По данным результатов исследования мочи пациентов Диагностического центра Алтайского края (ДЦАК) в лаборатории микробиологических исследований было установлено, что из 339 выделенных бактериальных культур 67.3% (228) штаммов составили энтеробактерии (табл. 2). На долю грамположительной флоры приходилось 21.8% (74) штаммов, на долю неферментирующих грамотрицательных бактерий – 10.3% (35).
Таблица 2.
Этиологическая структура микроорганизмов, выделенных из мочи
| Микроорганизмы (n = 339) | Кол-во | |
| Абс. | % | |
| Энтеробактерии: - E.coli - Klebsiella spp. - Proteus spp. - Enterobacter spp. - прочие | 67.3 | |
| 43.7 | ||
| 7.7 | ||
| 6.2 | ||
| 5.0 | ||
| 4.7 | ||
| Грамположительные бактерии: - Enterococcus spp. - Streptococcus gr. B - прочие кокки, палочки | 21.8 | |
| 8.5 | ||
| 2.4 | ||
| 10.9 | ||
| Неферментирующие грамотрица – тельные бактерии: - Pseudomonas aeruginosa - прочие | 10.3 | |
| 3.2 | ||
| 7.1 | ||
| Грибы Candida spp. | 0.6 |
Среди выделенных микроорганизмов основным уропатогеном была E.coli – 148 (43.7%) культур, далее по частоте выделения следовали энтерококки – 29 (8.5%) культур, клебсиелла и протей – 26 (7.7%) и 21 (6.2%) соответственно.
Таким образом, по данным лаборатории ДЦАК ведущим возбудителем ИМП является E.coli, наряду с которой, представители рода Klebsiella и рода Proteus имеют этиологическую значимость в группе энтеробактерий. Среди кокковой флоры ведущее место занимают энтерококки, а неферментирующие микроорганизмы представлены в большей степени Pseudomonas aeruginosa.
С целью выявления резистентности энтеробактериальных уропатогенов была изучена чувствительность выделенных штаммов к антибактериальным препаратам: В-лактамные антибиотики (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 2-3 поколения), аминогликозиды, хинолоны 1-2 поколения, нитрофурантоин, ко-тримоксазол. Результаты исследований представлены в таблице 2, 3.
Таблица 2.
Резистентность основных уропатогенов к В-лактамным антибиотикам.
| Антибиотик | E.coli | Klebsiella spp. | Proteus spp. | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Амоксициллин | 34.3 | 62.5 | 20.0 | |||
| Амоксициллин/ Клавуланат=ПАНКЛАВ | 5.7 | 12.5 | 0.0 | |||
| Цефаклор Цефамандол | 35.1 19.3 | 70.0 50.0 | 22.2 14.3 |
Устойчивость к амоксциллину выявлена у 20.0 – 62.5% выделенных штаммов E.coli.,
Klesiella spp. и Proteus spp., где наибольшую резистентность проявляли клебсиеллы – 62.5% культур. Эффект действия амоксициллина\клавуланата выявил 5.7% резистенных E.coli., 12.5% резистентных клебсиелл. Цефалоспорины 2 поколения (цефаклор, цефамандол) не оказывали антибактериальное действие на 35.1% изученных штаммов E.coli. и 22.2% штаммов Proteus spp..Следует отметить высокую резистентность Klesiella spp. – 70.0% нечувствительных штаммов. Уровень устойчивости изученных уропатогенов к цефалоспоринам 3 поколения (цефотаксим, цефтазидим) составлял для E.coli – 4.1% бактериальных культур, для клебсиелл и протеев - 23.1 и 19.0% соответственно.
Таблица 3. Резистентность основных уропатогенов к аминогликозидам, нитрофуранам,
хинолонам 1-2 поколения, ко-тримоксазолу.
| Антибиотик | E.coli | Klebsiella spp. | Proteus spp. | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Тобрамицин Амикацин Гентамицин | 24.7 17.1 13.7 | 34.6 34.6 42.3 | 19.0 19.0 23.8 | |||
| Нитрофурантоин | 13.3 | 42.3 | 38.8 | |||
| Налидиксовая кис-та | 13.3 | 42.3 | 38.8 | |||
| Ко-тримоксазол | 11.4 | 25.0 | 50.0 |
Из представленных выше данных установлено, что от 13.7 до 42.3% изученных
уропатогенов были устойчивы к действию аминогликозидов (тобрамицин, амикацин, гентамицин), где штаммы Klebsiella spp. проявляли наибольшую устойчивость (34.6 - 43.3%). 13.3% выделенных E.coli были резистентны к нитрофурантоину и налидиксовой киcлоте, при этом количество нечувствительных Klebsiella spp. и Proteus spp. было значительно выше – 42.3 и 38.8% соответственно. Количество резистентных штаммов E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp. к ко-тримоксазолу составило 11.4 - 50.0%, наибольшее количество устойчивых микроорганизмов выявлено среди протейных культур.
Следовательно, ведущим уропатогеном ИМП является E.coli. Этиологически значимые уропатогены семейства Enterobacteriaceae - E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp. обладают резистентными свойствами в отношении различных групп антибактериальных препаратов. Уровень резистентности уропатогенов определяется как родовой принадлежностью возбудителей, где так и механизмами антибактериального действия прапаратов. Наибольшей резистентностью характеризуются выделенные штаммы Klebsiella spp..
Учитывая неоднозначность представленных выше результатов исследования, мы рекомендуем осуществлять бактериологическую диагностику ИМП с определением антибиорезистентности выделенных уропатогенов.
При эмпирическом назначении антибактериальных препаратов для лечения неспецифических ИМП могут быть рекомендованы, в частности, амоксициллин\клавуланат (панклав).
При исследованиичувствительности внутриклеточных инфекций к различным антибактериальным препаратам, то она совпадала со стандартами лечения ИПППП и ведущим препаратом является азитромицин (Хемомицин).
Пути введения антибиотиков
При НИМП предпочтительным является пероральный путь введения. Необходимо учитывать фармакокинетику антибиотика и использовать препараты, позволяющие обеспечить высокие (выше минимальной подавляющей концентрации для возбудителя) концентрации в моче. Антибиотики с длительным периодом полувыведения могут назначаться 1-2 раза в сутки, тем самым повышая комплаентность к лечению.
Парентеральное введение антибиотиков используется при тяжелом течении острого пиелонефрита или при невозможности приема препарата внутрь.
Необходимо отметить, что современные антибактериальные препараты (Амоксициллин/клавуланат=Панклав и азитромицин=Хемомицин, в частности) хорошо сочетаются с препаратами других групп, которые используются в лечении основного заболевания при вторичном воспалительном процессе.
Длительность терапии
Острый цистит. Основным критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии является наличие или отсутствие факторов риска. При выявлении факторов риска рационально использовать 7-дневный курс терапии, при их отсутствии - 3-дневный курс. В качестве противопоказаний к проведению терапии острого цистита короткими (3 дня) курсами являются:
- беременность;
- возраст > 65 лет;
- ИМП у мужчин;
- длительность сохранения симптомов > 7 дней;
- рецидив инфекции;
- использование диафрагм и спермицидов;
- сахарный диабет
- наличие ИПППП.
Проведение коротких курсов (3 дня) антибиотикотерапии у пациентов с острым циститом достаточно эффективно. Удлинение курса антибиотика не приводит к существенному повышению эффективности, но может повысить риск развития нежелательных реакций. В течение первых 2-3 дней терапии может не отмечаться купирования симптомов, в связи с этим необходимо объяснять пациентам особенности течения острого цистита. При терапии одной дозой, несмотря на эрадикацию возбудителя в течение нескольких часов, воспалительный процесс и, как следствие, клинические симптомы могут продолжаться более длительное время. Только у одной трети пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% - в течение двух дней. У некоторых пациентов клиника острого цистита может продолжаться до 3-5 дней от начала лечения.
При выявлении внутриклеточных возбудителей у больных с клиникой острого цистита необходимо назначение антибиотика с заявленной чувствительностью к ИПППП, с учетом стандартов лечения. Особенно это показано в тех случаях когда не удается избежать назначения эмпирического лечения урогенитальной инфекции. При выборе препарата необходимо отдавать предпочтение таким антибактериальным средствам, которые способны создавать высокие внутриклеточные и внутритканевые концентрации, удобен в использовании, имеет высокую клиническую и микробиологическую эффективность (из-за низкой резистентности микроорганизмов к препарату). Продолжительность лечения при этом также должна укладываться в стандарты лечения ИПППП. Этим требованиям при неосложненных формах отвечает азитромицин (Хемомицин) 1,0 в три приема 1 раз в неделю в общей курсовой дозировке 3,0 грамма. При осложненном (на фоне ИПППП, особенно хламидийной инфекции, возникновение цистита и его осложнение пиелонефритом) или длительном течении нами разработана и рекомендуется другая схема: азитромицин (Хемомицин) по 500 мг * 1 раз в день 3 дня. Затем по 250 мг также 1 раз в день от 10 до 14 дней в зависимости от тяжести течения заболевания. Общая курсовая дозировка равняется от 4,0 грамм до 6,0 грамм. Клиническая эффективность при таких схемах лечения составляет от 86,9% до 88,2%, микробиологическая эффективность в среднем - 84,5%.
Острый пиелонефрит. Добиться эрадикации возбудителя при поражении паренхимы почек сложнее, чем при поверхностном поражении слизистой оболочки мочевого пузыря. Поэтому при остром пиелонефрите антибиотики назначаются более длительно, чем при остром цистите. При легком и среднетяжелом течении, без выраженных симптомов интоксикации, антибиотики назначаются перорально в течение 10-14 дней. При неэффективности 14-дневного курса используют более длительное назначение антибиотиков - в течение 4-6 недель. При тяжелом течении острого пиелонефрита, наличии выраженных симптомов интоксикации необходимо парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем возможен переход на пероральный прием антибиотика в течение 10-14 дней. При частых рецидивах применяют профилактические курсы лечения в течение 6-12 месяцев.
|
| Рис. 3. Тактика в отношении пациенток с частыми рецидивами ИМП |
При редких рецидивах НИМП и отсутствии возможности обратиться за врачебной помощью можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении первых симптомов инфекции. При этом для подтверждения элиминации возбудителя желательно бактериологическое исследование мочи через 1-2 недели после приема препарата.
У женщин в постменопаузальном периоде антибиотики играют меньшую роль, чем у молодых. Периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены (0,5 мг/г), на ночь в течение 2 недель с последующим применением 2 раза в неделю в течение нескольких месяцев, значительно снижает частоту обострений ИМП и должно быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактериальных препаратов.
У молодых пациентов с явлениями воспаления в предстательной железе, осложнившихся признаками эректильной дисфункции в курс антибактериальной терапии включаются препараты, восстанавливающие энергетический потенциал – Энерион, или психоактиваторы – Грандаксин.
У пожилых пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты в комплекс лечебных противовоспалительных заболеваний необходимо включать препараты, влияющие на характер мочеиспускания и объем аденоматозного узла (группа α–блокаторов и блокаторов 5α -редуктазы).
Для лучшего восприятия материала информация о принципах антибактериального лечения НИМП приводится в табличном варианте (приложения 1-4).
| Приложение 1. Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии у пациентов с НИМП | |
| Назначение | Kомментарий |
| Выбор препарата | |
| Цефалоспорины I поколения | Недостаточно высокая активность против основных возбудителей НИМП |
| Сульфаниламиды | Риск развития тяжелых нежелательных реакций |
| Ампициллин, Амоксициллин (без добавления клавулановой кислоты!) | Высокий уровень резистентности уропатогенов в России |
| Применение фторхинолонов у беременных | Риск развития патологии костно-хрящевой ткани у плода |
| Путь введения препарата | |
| Гентамицин в/м при остром цистите или нетяжелом остром пиелонефрите | Риск развития нежелательных побочных реакций |
| Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях | Современные пероральные препараты не уступают по эффективности парентеральным препаратам антибиотиков |
| Kратность введения | |
| Назначение фторхинолонов чаще двух раз в сутки | |
| Длительность терапии | |
| Применение антибиотика при остром цистите в течение 10-14 дней | При отсутствии факторов риска достаточно 3-дневных, а при их наличии - 7-дневных курсов терапии. Увеличение продолжительности терапии существенно не влияет на эффективность лечения, но увеличивает риск нежелательных реакций |
| Применение антибиотика для лечения острого цистита в течение 1-3 дней при наличии факторов риска у пациента | При наличии факторов риска лечение должно проводиться минимум 7 дней |
| Приложение 2. Алгоритм ведения пациентов с ИМП |
  
|
|
 | |||
 | |||
 |
| Приложение 3. Режимы антибактериальной терапии НИМП | |||
| Заболевание | Типичные возбудители | Особенности пациентов | Рекомендуемая эмпирическая терапия1 |
| Острый неосложненный цистит у женщин | E.coli, S.saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Внутриклеточные инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) | Нет | Перорально в течение 3 дней: амоксициллин/клавуланат= ПАНКЛАВ |
| Сохранение симптомов > 7 дней ¹ Рецидив ИМП Беременность2 Использование диафрагм Выявленные ИППП Возраст >65 лет у женщин >50 лет у мужчин | Перорально в течение 7 дней: амоксициллин/клавуланат= Панклав+ Бетадин амоксициллин/клавуланат= Панклав+ Бетадин Хемомицин +α-блокаторы (Сетегис) +блокаторы 5α-редуктазы (Финастерид=Финаст, Проскар или Дутастерид=Аводарт) |
1 - Антибиотики назначаются до микробиологической идентификации возбудителя, возможна коррекция антибиотикотерапии после идентификации возбудителя;
2 - фторхинолоны нельзя назначать. Ко-тримоксазол нельзя назначать в III триместре. Гентамицин можно использовать с осторожностью из-за возможного поражения VIII черепномозгового нерва у плода;
| Приложение 4. Список основных торговых названий и дозы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ИМП | |||
| Генерическое название | Торговые названия | Доза | |
| терапевтическая | профилактическая | ||
| Амоксициллин/клавуланат | Панклав | 250 мг 3 раза в день | |
| Азитромицин | Хемомицин | при неосложненных формах - 1,0 в 1-й, 7-1 и 14 дни, общая курсовая дозировка 3,0 грамма. При осложненном: по 500 мг * 1 раз в день 3 дня. Затем по 250 мг также 1 раз в день от 10 до 14 дней в зависимости от тяжести течения заболевания. Общая курсовая дозировка равняется от 4,0 грамм до 6,0 грамм. |
Литература:
1. Лопаткин Н. А., Деревянко И. И., Страчунский Л. С., Рафальский В. В., Лоран О. Б., Петров С. Б., Бабкин П. А. Антибактериальная терапия острого цистита и пиелонефрита у взрослых. М., 2001.
2.Выбор антимикробных препаратов при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей внебольничного происхождения. Пособие для врачей. Смоленск. 2002; 14 с
3. Яковлев С.В. Современные подходы к антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей. Consilium medicum. 2001; 7;